За 25 лет существования Общество специалистов по сердечной недостаточности нашей страны стало наиболее многочисленным и авторитетным медицинским объединением. Его представительства есть в 52 регионах страны, а активными его членами является более 4 000 врачей различных специальностей. Ежегодно проводятся более 200 Школ, региональные конференции и ежегодные Конгрессы. Под эгидой Общества осуществляются десятки клинических исследований, выходит журнал «Кардиология». В статье намечены также следующие новые перспективные направления развития Общества: широкое внедрение в клиническую практику современных клинических рекомендаций; переход к персонифицированной медицине на основании фенотипирования больных с сердечной недостаточностью; ускорение диагностики сердечной недостаточности и использование более раннего начала лечения рекомендованными дозами; переход на дистанционное наблюдение за амбулаторными пациентами с сердечной недостаточностью.

Важной задачей создания Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН) была оценка уровня диагностики и подходов к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации (РФ), без чего невозможным было привести клиническую практику к оптимальной и соответствующей имеющимся клиническим рекомендациями. Поэтому параллельно с разработкой Рекомендаций по диагностике и лечению ХСН была проведена серия регистров и многоцентровых клинических исследований (МКИ) для приближения показателей реальной практики к разработанным Рекомендациям. Многочисленные МКИ, организованные за 25 лет ОССН, позволили существенно улучшить обоснованную и рекомендованную терапию ХСН практикующими врачами РФ. Настоящая статья посвящена обзору наиболее важных регистров и МКИ, проведенных за 25 лет работы ОССН, и их влияния на клиническую практику диагностики и лечения ХСН в РФ.

Цель. В статье изложены основные результаты и выводы исследования «Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью (ШАНС)», организованного Обществом специалистов по сердечной недостаточности.

Материал и методы. Исследование ШАНС было многоцентровым рандомизированным. Пациенты из группы воздействия (ГВ) получали Структурированное обучение и Гибкую модель амбулаторного контроля, включавшую телефонные контакты плюс дополнительный визит при необходимости. Плановые визиты в ГВ и группе контроля (ГК) были запланированы через 3, 6 и 12 мес. В анализ вошли 360 пациентов из ГВ и 385 пациентов ГК. Эффективность в ходе основного анализа исследования ШАНС оценивалась по влиянию на: жесткие конечные точки (смертность и повторные госпитализации), клиническое состояние, функциональные возможности, качество жизни, тревожно-депрессивную симптоматику, экономическую эффективность. Также была проведена комплексная оценка распространенности, структуры и динамики тревожно-депрессивной симптоматики в зависимости от динамики клинического состояния.

Результаты. Между группами наблюдались статистически значимые различия в отношении смертности: 30 (8,3 %) пациентов умерли в ГВ и 50 (13,0 %) в ГК. Относительный риск смерти составил 0,68, 95 % доверительный интервал 0,42–0,99; p =0,044. Для предотвращения одной смерти необходимо было обучить и наблюдать по принципам программы ШАНС 21 больного с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По динамике Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) разница между группами составила 1,7 балла (р<0,001) через 12 мес наблюдения в пользу ГВ. Прирост дистанции теста 6‑минутной ходьбы через 12 мес в ГВ составил 98,7 м и 42,9 м в ГК (р<0,001). Изменение суммарного балла по Миннесотскому опроснику относительно исходного уровня в ГВ составило 15,3 ± 16,3 балла (р<0,001), в ГК – 6,2 ±15,3 балла (р<0,001). Шансы появления депрессивной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 19 % (p=0,0002). Шансы появления тревожной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 12 % (p=0,02). Шансы появления наиболее неблагоприятной комбинации тревожной и депрессивной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 41 % (p= 0,000002). Участие пациентов в исследовании повышало шансы на снижение тревожно-депрессивной симптоматики у больных ХСН в 2,35 раза (р<0,0001), в большей степени у женщин.

Заключение. Исследование ШАНС, в котором приняли участие 42 центра в 23 городах нашей страны, стало предтечей первых инициатив по организации амбулаторного наблюдения за пациентами в реальной клинической практике и служит ярким примером важности национальных исследовательских программ, их проведение позволяет получать результаты, которые могут масштабироваться на всю страну, внося важный вклад в совершенствование помощи пациентам с ХСН.

Цель. Проанализировать основные причины ухудшения прогноза жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в реальной клинической практике РФ.
Материал и методы. Проведен анализ репрезентативных выборок населения Нижегородской области (1998 г., n=1 922) и Европейской части России, прослеженных с 2002 по 2017 гг. (n=19 276), а также случайно отобранных медицинских карт амбулаторных больных, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ХСН из 19 лечебно-профилактических учреждений трех субъектов РФ (n=177, 2022 г.) по приверженности к терапии и эффективности лечения пациентов с ХСН. Кроме этого, выполнено определение распространенности, этиологии и прогноза жизни пациентов с ХСН и с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) в рамках исследования ЭПОХА.
Результаты. ЭПОХА-ХСН впервые установила истинную распространенность ХСН в европейской части РФ (8,2 % по мягким критериям) и 3,1 % (по жестким). При этом распространенность сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса составила 0,8 %, умеренно сниженная ФВ – 0,9 % и сердечная недостаточность с сохраненной ФВ – 1,4 % от всех исследуемых лиц, у которых СН была определена по жестким критериям. Исследования (ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-госпитальный этап) подтвердили, что артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца значимо влияют на формирование ХСН при длительном воздействии на организм. В то же время, перенесенный острый инфаркт миокарда, сахарный диабет и некорригированные пороки сердца могут формировать тяжелую ХСН в течение короткого периода. Прогноз жизни пациентов как после ОДСН, так и при стабильном течении ХСН в РФ очень плохой. В течение 4 лет 55,2 % пациентов после ОДСН погибают, при ХСН III–IV ФК ни один пациент не проживет более 10 лет и пациенты с I–II ФК ХСН с риском 75 % погибнут к 16 годам наблюдения. Это связано с неэффективным использованием базисных лекарственных средств и нескоординированным наблюдением за пациентами.
Заключение. Анализ трех исследований показал высокий уровень охвата терапией пациентов с ХСН, но низкий уровень выполнения национальных рекомендаций, что выражается в использовании низких доз препаратов, отсутствии эффективного контроля гемодинамики и как следствие плохом прогнозе пациентов с ХСН независимо от стабильного ее течения или острой декомпенсации.

Цель. Оценить роли дефицита железа (ДЖ), определенного по различным критериям, анемии и сочетания ДЖ и анемии в определении тяжести клинического течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ретроспективном анализе данных 498 пациентов, принимавших участие в Российской многоцентровой программе «ДЖ-ХСН-РФ».

Материал и методы. Диагноз ДЖ ставили с использованием следующих 3 критериев, принятых Европейским обществом кардиологов (ЕОК) и Российским кардиологическим обществом (РКО): уровень ферритина <100 мкг / л или уровень ферритина 100–299 мкг / л в сочетании со снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ) <20 %; критерии ДЖ, показавшие высокие чувствительность и специфичность при сравнении с данными морфологической картины костного мозга (МККМ): уровень КНТЖ ≤19,8 % или сывороточного железа (СЖ) ≤13 мкмоль / л; комбинированный показатель, включающий уровень ферритина <100 мкг / л в сочетании с КНТЖ <20 % и СЖ ≤13 мкмоль / л. Наличие анемии определяли как уровень гемоглобина менее 12,0 г / дл у женщин и ниже 13,0 г / дл – у мужчин по критериям Всемирной организации здравоохранения.

Результаты. У 40,3 % пациентов с ХСН выявлена сопутствующая анемия, причем в 85,1 % случаев – в сочетании с уровнем СЖ ниже нормы. Пациенты с ХСН с сопутствующей анемией были статистически значимо старше и имели низкий уровень не только эритроцитов и гемоглобина, но и всех параметров метаболизма железа, т. е. его сывороточного уровня, концентрации ферритина и КНТЖ. Среднее отклонение размера эритроцитов, характеризующее степень анизоцитоза, было статистически значимо увеличено у пациентов с анемией, особенно при низком уровне СЖ. Эти пациенты имели более высокий функциональный класс ХСН, повышенный уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и проходили меньшее расстояние в тесте с 6‑минутной ходьбой, что отражает статистически значимо более тяжелые проявления ХСН при сопутствующей анемии, особенно в сочетании с низким уровнем СЖ. Частота выявления ДЖ составила 83,1 % (из них 23,3 % – в сочетании с анемией) по критериям ЕОК / РКО; 74,5 % (из них – 43,3 % с анемией) по критериям МККМ; и 51,6 % (из них – 51,7 % с анемией) по комбинированному показателю, который представляется более строгим в сравнении с двумя первыми. Независимо от использованного метода оценки (по суммарным средневзвешенным результатам) при ДЖ в сочетании с анемией не только уровень гемоглобина был статистически значимо снижен, но и все три анализируемые параметра метаболизма железа также оказались статистически значимо снижены (СЖ 9,0 мкмоль / л против 10,4 мкмоль / л; ферритин 41 мкг / л против 59 мкг/л; КНТЖ 8,5 % против 12,9 %) по сравнению с ДЖ без анемии соответственно. Тяжесть проявлений ХСН и уровень NT-proBNP также были максимальными при сочетании ДЖ и анемии, в отличие от ДЖ без анемии, вне зависимости от используемого критерия ДЖ. Более точная сравнительная оценка методов определения ДЖ при ХСН в контексте их прогностического значения будет получена при анализе данных двухлетнего наблюдения пациентов этого исследования, который станет предметом следующей статьи.

Заключение. Полученные при данном анализе результаты позволяют предположить, что наличие сопутствующего ДЖ без анемии или анемия без ДЖ умеренно влияют на тяжесть клинических проявлений ХСН и могут быть в большей степени маркерами, а не факторами, определяющими течение болезни, и в таком случае не требовать специальной коррекции препаратами железа. И только железодефицитная анемия (сочетание ДЖ с анемией) у пациентов с ХСН может рассматриваться как состояние, требующее специальной коррекции (например, применения внутривенных препаратов железа) дополнительно к оптимальной терапии ХСН. Этот вывод не меняется в зависимости от используемых критериев ДЖ и требует проверки в новых РКИ.

Цель. Анализ результатов реваскуляризации миокарда в Российской Федерации (РФ) при ОКС в 2023 году по сравнению с прошлыми годами.
Материал и методы. В анализ включалось число случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST), реваскуляризации миокарда при вышеуказанных формах ОКС, число летальных исходов в зависимости от формы ОКС и метода выполненной реваскуляризации. Данные для анализа получены из мониторинга Минздрава России в разделе реваскуляризации при ОКС в 2023 году и сопоставлялись с результатами за последние 8 лет.
Результаты, заключение. В 2023 году в РФ с диагнозом ОКС госпитализировано 438 315 больных: с ОКСбпST – 309 158, с ИМпST – 148 729. Общее число госпитализаций при ОКС в расчете на 1 млн населения РФ составило 2 982: при ИМпST – 1011, а при ОКСбпST – 2103. Доступность пЧКВ в 2023 году достигла максимальных значений в сравнении с предыдущими годами – 55,3 %, общее число ЧКВ при ИМпST зарегистрировано на уровне 75,7 %, а летальность в целом по группе больных с ИМпST имела минимальные значения за последние 8 лет – 10,7 %. В 2023 году зарегистрировано максимальное число ЧКВ при ОКСбпST за последние 8 лет: как в абсолютных – 120 990, так и в относительных величинах – 39,1 % соответственно. Летальность в общей группе больных с ОКСбпST составила 2,5 %, которая также носила минимальные значения за последние 8 лет.

Цель. Оценить риски общей смертности (ОС), сердечно-сосудистой смертности (ССС), смертности от повторной острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) и комбинированного показателя ССС и смертности от повторной ОДСН у пациентов с хронической сердечной недоостаточностью (ХСН) после первой госпитализации по причине ОДСН при длительном пятилетнем наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике.
Материал и методы. В проспективное когортное наблюдательное исследование включено 942 пациента после ОДСН. Группа 1–510 пациентов, продолживших амбулаторное наблюдение в специализированном центре лечения ХСН (цХСН), группа 2–432 пациента, наблюдавшихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) по месту жительства. В процессе пятилетнего наблюдения причины смерти пациентов устанавливались по данным историй болезни стационарного больного, патологоанатомического вскрытия или заключения в медицинской карте амбулаторного больного. Проанализированы ОС, ССС, смертность от повторной ОДСН, комбинированный показатель (ССС и смертность от ОДСН). Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета R.
Результаты. ОС составила 32,3 % и 53,5 % пациентов в группах 1 и 2 соответственно (p<0,001). На основании результатов моделей пропорциональных рисков Кокса показано, что наблюдение в группе 1 независимо от других факторов сопровождалось снижением риска ОС (ОР 2,07; 95 % ДИ 1,68–2,54; p<0,001), ССС (ОР 1,94; 95 % ДИ 1,26–2,97; p=0,002), смерти по причине повторной ОДСН (ОР 2,4; 95 % ДИ 1,66–3,42; p<0,001) и комбинированного показателя смертности (ОР 2,2; 95 % ДИ 1,65–2,85; p<0,001) в сравнении с группой 2. Риски смерти пациентов с ХСН умеренно низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (СНунФВ) соответствуют показателям смертности при ХСН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ) и значимо выше по сравнению с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ). Прогноз жизни пациентов ухудшался при увеличении показателя по шкале оценки клинического состояния и возраста. Прогноз жизни был лучше у женщин, а также при более высоких значениях систолического артериального давления (АД) и теста 6‑минутной ходьбы. В структуре смерти пациентов обеих групп превалировали смерть от ОДСН и внезапная сердечная смерть (ВСС).
Заключение. Отсутствие специализированного наблюдения в амбулаторном цХСН повышает риски ОС, ССС, смертности от повторной ОДСН и комбинированной конечной точки на глубину пяти лет наблюдения. Ведущими причинами смерти пациентов являются повторная ОДСН и ВСС.

Цель. Оценить кумулятивную частоту и прогностическое значение повторных госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) в течение года после выписки.
Материал и методы. Из регистра «Хроническая сердечная недостаточность» Санкт-Петербурга отобраны данные впервые госпитализированных пациентов с СН (код I50.x в диагнозе) за период c 01.01.2022 по 13.02.2024. Проанализированы половозрастные характеристики, сопутствующие заболевания, риск повторной госпитализации и смерти после выписки в зависимости от числа повторных госпитализаций. Использовали методы описательной статистики, анализ выживаемости методом Каплана–Мейера и модель конкурирующих рисков Файна и Грея. Значимым считали p<0,001.
Результаты. В исследование включено 43 143 впервые госпитализированных пациента с СН. За медиану времени наблюдения 242 дня 6 395 (14,8 %) пациентов повторно госпитализировались, чаще однократно (78,4 %). Большее число повторных госпитализаций было характерно для мужчин, пациентов с СН ишемического генеза, фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом, обструктивными болезнями легких, COVID-19 в анамнезе. Кумулятивная частота повторных госпитализаций с СН в течение 1, 3, 6 и 12 мес. с учетом конкурирующего риска смерти составила 3,2 %, 7,0 %, 10,8 % и 17,2 %. С увеличением числа госпитализаций у пациента уменьшалась медиана времени до последующей госпитализации и увеличивался риск повторной госпитализации (p<0,001). Вероятность смерти в течение года после индексной госпитализации составила 14,9 % (95 % доверительный интервал [ДИ]: 14,5–15,3 %). Показатель смертности от всех причин составил 30, 44 и 54 случая на 100 пациенто-лет у пациентов с одной, двумя и не менее чем тремя повторными госпитализациями против 19 случаев на 100 пациенто-лет при отсутствии повторных госпитализаций. Повторно госпитализированные пациенты характеризовались увеличением риска смерти: скорректированное отношение рисков смерти у пациентов с одной, двумя и как минимум тремя повторными госпитализациями составило 1,47 (95 % ДИ: 1,36–1,59), 1,97 (95 % ДИ: 1,69–2,30) и 2,24 (95 % ДИ: 1,81–2,78) соответственно.
Заключение. У пациентов, впервые госпитализированных с СН, кумулятивная частота повторных госпитализаций с СН в течение года с учетом конкурирующего риска смерти составляет 17,2 %. Увеличение числа повторных госпитализаций независимо ассоциировано с увеличением вероятности повторной госпитализации и смерти.

Цель. Определение метаболомных и структурно-функциональных маркеров отдаленного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <50 %.

Материал и методы. В проспективное исследование включены 56 пациентов с ХСН ишемической этиологии III–IV функционального класса по классификации NYHA (средний возраст 66±7 лет) и 50 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без признаков ХСН (69 [64; 73,7] лет). У всех участников определяли концентрацию 19 аминокислот, 11 продуктов кинуренинового катаболизма триптофана, 30 ацилкарнитинов с различной длиной цепи. Далее в анализе использовались те метаболиты, которые показали статистические различия между группами сравнения. С помощью эхокардиографии оценивали ремоделирование полости ЛЖ на момент включения пациентов с ХСН в исследование и через 6 мес наблюдения. Для данной когорты с учетом статистически значимых эхокардиографических параметров и метаболитов производили оценку предикторов отдаленного ремоделирования полости ЛЖ.

Результаты. У пациентов с ХСН ишемической этиологии преимущественно (81 %) представлены патологические расчетные типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия – 46 и 35 % соответственно), однако данная классификация имеет ограничения при описании указанной когорты. Кроме того, в этой группе концентрации аланина, пролина, аспарагина, глицина, аргинина, гистидина, лизина, валина, индолил-3‑уксусной и индолил-3‑пропионовой кислот, С16-1‑ОН, С16‑ОН были статистически значимо (p<0,05) ниже, а уровни большинства средне- и длинноцепочечных ацилкарнитинов – выше, чем у больных ИБС без признаков ХСН. На обратное ремоделирование полости ЛЖ при ХСН ишемической этиологии в отдаленном периоде (6 мес) влияет изменение толщины межжелудочковой перегородки (отношение шансов – ОШ 19,07; 95 % доверительный интервал – ДИ 1,76–206,8; p=0,006), уровня антраниловой кислоты (ОШ 19,8; 95 % ДИ 1,01–387,8; p=0,019) и аспарагина (ОШ 8,76; 95 % ДИ 1,07–71,4; p=0,031).

Заключение. Наличие у пациентов с ХСН ишемической этиологии толщины межжелудочковой перегородки более 13,5 мм, концентрации антраниловой кислоты более 0,235 мкМ / л или уровня аспарагина менее 135,2 мкМ / л по истечении 6 мес наблюдения влияет на достижение ими обратного ремоделирования полости ЛЖ.

Обзор литературы посвящен анализу различий, связанных с полом пациентов, в этиологических факторах, клинической картине, объективных лабораторно-инструментальных признаках сердечной недостаточности. Приведен анализ эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в зависимости от пола у пациентов с низкой и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, что должно улучшить качество оказания помощи и исходы у пациентов с сердечной недостаточностью.

Дисфункция левого предсердия (левопредсердная миопатия) не только является следствием нарушения диастолической функции левого желудочка, но и играет центральную роль в патофизиологии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). Левопредсердная миопатия при СНсФВ ассоциируется с более тяжелым течением сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом, и от ее выраженности во многом зависит выбор лечения. Эхокардиография позволяет точно оценить состояние левого предсердия, при этом показатели деформации его миокарда чувствительны к начальным функциональным нарушениям, позволяют улучшить диагностику СНсФВ и определить прогноз. В статье рассматриваются участие левого предсердия в наполнении левого желудочка, его статус при различных стадиях диастолической дисфункции левого желудочка, основные механизмы развития предсердной миопатии при СНсФВ и лечебные подходы к ее сдерживанию и реверсии.

В настоящих рекомендациях объединены ключевые положения по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на амбулаторном этапе, основанные на актуальных данных клинических исследований, новых клинических рекомендациях Российского кардиологического общества по ведению пациентов с ХСН 2024 г. и положениях действующего приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации о порядке проведения диспансерного наблюдения. ХСН – прогрессирующее заболевание, характеризующееся высоким риском смерти, повторных госпитализаций и инвалидизации. Снижение риска декомпенсации ХСН и улучшение прогноза возможно лишь при условии регулярного контроля состояния пациента и своевременной коррекции терапии. Приоритетной задачей амбулаторного звена является расширение охвата диспансерным наблюдением пациентов с ХСН, проведение профилактического консультирования, телемедицинского мониторинга с целью своевременного выявления пациентов с высоким риском прогрессирования ХСН, улучшения их качества жизни и увеличения ее продолжительности.