Пациент с хронической сердечной недостаточностью как участник лечебного процесса: роль структурированного обучения и амбулаторного наблюдения (к юбилею исследования ШАНС)

Цель. В статье изложены основные результаты и выводы исследования «Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью (ШАНС)», организованного Обществом специалистов по сердечной недостаточности.

Материал и методы. Исследование ШАНС было многоцентровым рандомизированным. Пациенты из группы воздействия (ГВ) получали Структурированное обучение и Гибкую модель амбулаторного контроля, включавшую телефонные контакты плюс дополнительный визит при необходимости. Плановые визиты в ГВ и группе контроля (ГК) были запланированы через 3, 6 и 12 мес. В анализ вошли 360 пациентов из ГВ и 385 пациентов ГК. Эффективность в ходе основного анализа исследования ШАНС оценивалась по влиянию на: жесткие конечные точки (смертность и повторные госпитализации), клиническое состояние, функциональные возможности, качество жизни, тревожно-депрессивную симптоматику, экономическую эффективность. Также была проведена комплексная оценка распространенности, структуры и динамики тревожно-депрессивной симптоматики в зависимости от динамики клинического состояния.

Результаты. Между группами наблюдались статистически значимые различия в отношении смертности: 30 (8,3 %) пациентов умерли в ГВ и 50 (13,0 %) в ГК. Относительный риск смерти составил 0,68, 95 % доверительный интервал 0,42–0,99; p =0,044. Для предотвращения одной смерти необходимо было обучить и наблюдать по принципам программы ШАНС 21 больного с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По динамике Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) разница между группами составила 1,7 балла (р<0,001) через 12 мес наблюдения в пользу ГВ. Прирост дистанции теста 6‑минутной ходьбы через 12 мес в ГВ составил 98,7 м и 42,9 м в ГК (р<0,001). Изменение суммарного балла по Миннесотскому опроснику относительно исходного уровня в ГВ составило 15,3 ± 16,3 балла (р<0,001), в ГК – 6,2 ±15,3 балла (р<0,001). Шансы появления депрессивной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 19 % (p=0,0002). Шансы появления тревожной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 12 % (p=0,02). Шансы появления наиболее неблагоприятной комбинации тревожной и депрессивной симптоматики увеличивались с каждым баллом по ШОКС на 41 % (p= 0,000002). Участие пациентов в исследовании повышало шансы на снижение тревожно-депрессивной симптоматики у больных ХСН в 2,35 раза (р<0,0001), в большей степени у женщин.

Заключение. Исследование ШАНС, в котором приняли участие 42 центра в 23 городах нашей страны, стало предтечей первых инициатив по организации амбулаторного наблюдения за пациентами в реальной клинической практике и служит ярким примером важности национальных исследовательских программ, их проведение позволяет получать результаты, которые могут масштабироваться на всю страну, внося важный вклад в совершенствование помощи пациентам с ХСН.

1. Grancelli H, Varini S, Ferrante D, Schwartzman R, Zambrano C, Soifer S et al. Randomized Trial of Telephone Intervention in Chronic Heart Failure (DIAL): Study design and preliminary observations. Journal of Cardiac Failure. 2003;9(3):172–9. DOI: 10.1054/jcaf.2003.33

2. Gonseth J. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. European Heart Journal. 2004;25(18):1570–95. DOI: 10.1016/j.ehj.2004.04.022

3. Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten S. Evidencebased disease management. JAMA. 1997;278(20):1687–92. PMID: 9388089

4. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Банщиков Г.Т., Волкова Е.Г., Гиляревский С.Р., Донова И.Г. и др. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС». Журнал Сердечная Недостаточность. 2007;8(3):112-6

5. Дробижев М.Ю., Беграмбекова Ю.Л., Мареев В.Ю., Кикта С.В. Влияние депрессии и тревоги на клинические исходы у больных ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(2):91–8. DOI: 10.18087/rhfj.2016.2.2206

6. Беграмбекова Ю.Л., Дробижев М.Ю., Мареев В.Ю., Кикта С.В. Можно ли сказать что‑то новое о депрессиях у больных хронической сердечной недостаточностью? Журнал Сердечная Недостаточность. 2015;16(6):360–7. DOI: 10.18087/rhfj.2015.6.2161

7. Беграмбекова Ю.Л., Мареев В.Ю., Дробижев М.Ю. Школы для пациентов с сердечной недостаточностью. Есть ли ШАНС повлиять на депрессию и тревогу? Вторичный (Post-hoc) анализ исследования ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):433–42. DOI: 10.18087/rhfj.2016.6.2281

8. Дробижев М.Ю., Мареев В.Ю., Беграмбекова Ю.Л. Больные хронической сердечной недостаточностью. У кого есть шанс на тревогу и депрессию? Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;17(4):295–302. DOI: 10.18087/rhfj.2017.4.2374

9. Беграмбекова Ю.Л., Мареев В.Ю. Станет ли пациент с сердечной недостаточностью «пациентом-экспертом»? Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(2):110-20

10. Виноградова Н.Г., Поляков Д.С., Фомин И.В. Риски повторной госпитализации пациентов с ХСН при длительном наблюдении в специализированном центре лечения ХСН и в реальной клинической практике. Кардиология. 2020;60(3):59-69. DOI: 10.18087/cardio.2020.3.n1002

11. Пырикова Н.В., Мозгунов Н.А., Осипова И.В. Результаты годичного телемониторинга пациентов после госпитализации с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Терапия. 2023;9(4):48-57. DOI: 10.18565/therapy.2023.4.48-57

12. Мареев В.Ю., Беграмбекова Ю.Л., Даниелян М.О., Агеев Ф.Т., Гиляревский С.Р., Беленков Ю.Н. и др. Какие вопросы задаются и на какие вопросы способны ответить исследования по немедикаментозному лечению пациентов с сердечной недостаточностью. Уроки исследования ШАНС. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(6):383-96

13. Кошелева Н.А., Ребров А.П. Качество жизни и прогноз при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью. Современные проблемы науки и образования. 2011;5:15

14. Almeida OP, Tamai S. Congestive heart failure and cognitive functioning amongst older adults. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2001;59(2B):324–9. DOI: 10.1590/S0004-282X2001000300003

15. Деревнина Е.С., Акимова Н.С., Мартынович Т.В., Макаров Н.С., Коньшина Л.Е., Шварц Ю.Г. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Анналы аритмологии. 2013;10(2):87–94

16. Hoth KF, Poppas A, Moser DJ, Paul RH, Cohen RA. Cardiac Dysfunction and Cognition in Older Adults With Heart Failure. Cognitive and Behavioral Neurology. 2008;21(2):65–72. DOI: 10.1097/WNN.0b013e3181799dc8

17. Cannon JA, Moffitt P, Perez-Moreno AC, Walters MR, Broomfield NM, McMurray JJV et al. Cognitive Impairment and Heart Failure: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Cardiac Failure. 2017;23(6):464–75. DOI: 10.1016/j.cardfail.2017.04.007

18. Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В., Яковлев А.Н., Соловьева А.Е., Авдонина Н.Г. и др. Реализованные модели и элементы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в регионах Российской Федерации: перспективы трансформации в региональные системы управления сердечно-сосудистыми рисками. Российский кардиологический журнал. 2020;25(4):9-18. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4-3792

19. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(8):1527–37. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.06.055

20. Jiménez JA, Peterson CT, Mills PJ. Neuroimmune Mechanisms of Depression in Adults with Heart Failure. P. 145-169. DOI: 10.1007/978-1-4939-7828-1_9. In Psychoneuroimmunology. Methods in Molecular Biology. - NY: Springer New York; - 2018. ISBN: 978-1-4939-7827-4

21. Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lesperance F et al. Depression and Coronary Heart Disease: Recommendations for Screening, Referral, and Treatment: A Science Advisory From the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008;118(17):1768–75. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190769

22. Siu AL, and the US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins- Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW et al. Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(4):380. DOI: 10.1001/jama.2015.18392

23. Angermann CE, Gelbrich G, Störk S, Gunold H, Edelmann F, Wachter R et al. Effect of Escitalopram on All-Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depression: The MOOD-HF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2683–93. DOI: 10.1001/jama.2016.7635

24. O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood DD et al. Safety and Efficacy of Sertraline for Depression in Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56(9):692–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.03.068

25. Watkins LL, Koch GG, Sherwood A, Blumenthal JA, Davidson JRT, O’Connor C et al. Association of anxiety and depression with all-cause mortality in individuals with coronary heart disease. Journal of the American Heart Association. 2013;2(2):e000068. DOI: 10.1161/ JAHA.112.000068

26. Kiosses DN, Alexopoulos GS. The prognostic significance of sub-syndromal symptoms emerging after remission of late-life depression. Psychological Medicine. 2013;43(02):341–50. DOI: 10.1017/ S0033291712000967

27. Gottlieb SS, Khatta M, Friedmann E, Einbinder L, Katzen S, Baker B et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(9):1542–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.10.064

28. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983;67(6):361–70. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

29. Schiffer AA, Pelle AJ, Smith ORF, Widdershoven JW, Hendriks EH, Pedersen SS. Somatic versus cognitive symptoms of depression as predictors of all-cause mortality and health status in chronic heart failure. The Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70(12):1667–73. DOI: 10.4088/JCP.08m04609

30. Faller H, Störk S, Gelbrich G, Schowalter M, Ertl G, Angermann CE. Depressive symptoms in heart failure: Independent prognostic factor or marker of functional status? Journal of Psychosomatic Research. 2015;78(6):569–72. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2015.02.015

31. Gelbrich G, Störk S, Kreißl-Kemmer S, Faller H, Prettin C, Heuschmann PU et al. Effects of structured heart failure disease management on mortality and morbidity depend on patients’ mood: results from the Interdisciplinary Network for Heart Failure Study: Effects of structured HF management depend on patients’ mood. European Journal of Heart Failure. 2014;16(10):1133–41. DOI: 10.1002/ejhf.150

32. Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. Congestive Heart Failure: A Multidisciplinary Non-pharmacological Approach for Changing in RE-hospitalisation and Prognosis in Patients With Concomitant Anxiety aNd Depression (CHANCE-AND). Journal of Cardiac Failure. 2010;16(11):913. DOI: 10.1016/j.cardfail.2010.09.014