Связь дефицита железа, анемии и сочетания дефицита железа с анемией с тяжестью проявлений хронической сердечной недостаточности. Дополнительный анализ исследования «Распространенность дефицита железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации (ДЖ-ХСН-РФ)»

Цель. Оценить роли дефицита железа (ДЖ), определенного по различным критериям, анемии и сочетания ДЖ и анемии в определении тяжести клинического течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ретроспективном анализе данных 498 пациентов, принимавших участие в Российской многоцентровой программе «ДЖ-ХСН-РФ».

Материал и методы. Диагноз ДЖ ставили с использованием следующих 3 критериев, принятых Европейским обществом кардиологов (ЕОК) и Российским кардиологическим обществом (РКО): уровень ферритина <100 мкг / л или уровень ферритина 100–299 мкг / л в сочетании со снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ) <20 %; критерии ДЖ, показавшие высокие чувствительность и специфичность при сравнении с данными морфологической картины костного мозга (МККМ): уровень КНТЖ ≤19,8 % или сывороточного железа (СЖ) ≤13 мкмоль / л; комбинированный показатель, включающий уровень ферритина <100 мкг / л в сочетании с КНТЖ <20 % и СЖ ≤13 мкмоль / л. Наличие анемии определяли как уровень гемоглобина менее 12,0 г / дл у женщин и ниже 13,0 г / дл – у мужчин по критериям Всемирной организации здравоохранения.

Результаты. У 40,3 % пациентов с ХСН выявлена сопутствующая анемия, причем в 85,1 % случаев – в сочетании с уровнем СЖ ниже нормы. Пациенты с ХСН с сопутствующей анемией были статистически значимо старше и имели низкий уровень не только эритроцитов и гемоглобина, но и всех параметров метаболизма железа, т. е. его сывороточного уровня, концентрации ферритина и КНТЖ. Среднее отклонение размера эритроцитов, характеризующее степень анизоцитоза, было статистически значимо увеличено у пациентов с анемией, особенно при низком уровне СЖ. Эти пациенты имели более высокий функциональный класс ХСН, повышенный уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и проходили меньшее расстояние в тесте с 6‑минутной ходьбой, что отражает статистически значимо более тяжелые проявления ХСН при сопутствующей анемии, особенно в сочетании с низким уровнем СЖ. Частота выявления ДЖ составила 83,1 % (из них 23,3 % – в сочетании с анемией) по критериям ЕОК / РКО; 74,5 % (из них – 43,3 % с анемией) по критериям МККМ; и 51,6 % (из них – 51,7 % с анемией) по комбинированному показателю, который представляется более строгим в сравнении с двумя первыми. Независимо от использованного метода оценки (по суммарным средневзвешенным результатам) при ДЖ в сочетании с анемией не только уровень гемоглобина был статистически значимо снижен, но и все три анализируемые параметра метаболизма железа также оказались статистически значимо снижены (СЖ 9,0 мкмоль / л против 10,4 мкмоль / л; ферритин 41 мкг / л против 59 мкг/л; КНТЖ 8,5 % против 12,9 %) по сравнению с ДЖ без анемии соответственно. Тяжесть проявлений ХСН и уровень NT-proBNP также были максимальными при сочетании ДЖ и анемии, в отличие от ДЖ без анемии, вне зависимости от используемого критерия ДЖ. Более точная сравнительная оценка методов определения ДЖ при ХСН в контексте их прогностического значения будет получена при анализе данных двухлетнего наблюдения пациентов этого исследования, который станет предметом следующей статьи.

Заключение. Полученные при данном анализе результаты позволяют предположить, что наличие сопутствующего ДЖ без анемии или анемия без ДЖ умеренно влияют на тяжесть клинических проявлений ХСН и могут быть в большей степени маркерами, а не факторами, определяющими течение болезни, и в таком случае не требовать специальной коррекции препаратами железа. И только железодефицитная анемия (сочетание ДЖ с анемией) у пациентов с ХСН может рассматриваться как состояние, требующее специальной коррекции (например, применения внутривенных препаратов железа) дополнительно к оптимальной терапии ХСН. Этот вывод не меняется в зависимости от используемых критериев ДЖ и требует проверки в новых РКИ.

1. Iyngkaran P, Thomas M, Horowitz JD, Komesaroff P, Jelinek M, Hare DL. Common Comorbidities that Alter Heart Failure Prognosis - Shaping New Thinking for Practice. Current Cardiology Reviews. 2021;17(5):e160721187934. DOI: 10.2174/1573403X16666201113093548

2. Шляхто Е.В., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А., Виллевальде С.В., Галявич А.С., Глезер М.Г. и др. Результаты промежуточного анализа проспективного наблюдательнго многоцентрового регистрового исследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации «ПРИОРИТЕТ-ХСН»: исходные характеристики и лечение первых включённых пациентов. Российский кардиологический журнал. 2023;28(10):93-103. DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5593

3. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation. 2003;107(2):223–5. DOI: 10.1161/01.CIR.0000052622.51963.FC

4. O’Meara E. Clinical Correlates and Consequences of Anemia in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure: Results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation. 2006;113(7):986–94. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582577

5. Swedberg K, Young JB, Anand IS, Cheng S, Desai AS, Diaz R et al. Treatment of Anemia with Darbepoetin Alfa in Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2013;368(13):1210–9. DOI: 10.1056/NEJMoa1214865

6. Kao DP, Kreso E, Fonarow GC, Krantz MJ. Characteristics and Outcomes Among Heart Failure Patients With Anemia and Renal Insufficiency With and Without Blood Transfusions (Public Discharge Data from California 2000–2006). The American Journal of Cardiology. 2011;107(1):69–73. DOI: 10.1016/j.amjcard.2010.08.046

7. Anand IS. Anemia and Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(7):501–11. DOI: 10.1016/j. jacc.2008.04.044

8. Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS, O’Leary J, Pollock N, Kaprielian R et al. Intravenous Iron Alone for the Treatment of Anemia in Patients With Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(6):1225–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.07.015

9. Graham FJ, Pellicori P, Kalra PR, Ford I, Bruzzese D, Cleland JGF. Intravenous iron in patients with heart failure and iron deficiency: an updated meta‐analysis. European Journal of Heart Failure. 2023;25(4):528–37. DOI: 10.1002/ejhf.2810

10. Cleland JGF, Zhang J, Pellicori P, Dicken B, Dierckx R, Shoaib A et al. Prevalence and Outcomes of Anemia and Hematinic Deficiencies in Patients With Chronic Heart Failure. JAMA Cardiology. 2016;1(5):539. DOI: 10.1001/jamacardio.2016.1161

11. Kurz K, Lanser L, Seifert M, Kocher F, Pölzl G, Weiss G. Anaemia, iron status, and gender predict the outcome in patients with chronic heart failure. ESC Heart Failure. 2020;7(4):1880–90. DOI: 10.1002/ehf2.12755

12. Ahmed M, Shafiq A, Javaid H, Singh P, Shahbaz H, Maniya MT et al. Intravenous iron therapy for heart failure and iron deficiency: An updated meta‐analysis of randomized clinical trials. ESC Heart Failure. 2024;ehf2.14905. DOI: 10.1002/ehf2.14905

13. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

14. Russian Society of Cardiology (RSC) (Rsc). 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083

15. Ponikowski P, Mentz RJ, Hernandez AF, Butler J, Khan MS, Van Veldhuisen DJ et al. Efficacy of Ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis. European Heart Journal. 2023;44(48):5077–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad586

16. Packer M, Anker SD, Butler J, Cleland JGF, Kalra PR, Mentz RJ et al. Redefining Iron Deficiency in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation. 2024;150(2):151–61. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 124.068883

17. Anker SD, Kirwan B-A, van Veldhuisen DJ, Filippatos G, Comin-Colet J, Ruschitzka F et al. Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis: Outcomes in iron-deficient heart failure patients. European Journal of Heart Failure. 2018;20(1):125– 33. DOI: 10.1002/ejhf.823

18. Go AS, Yang J, Ackerson LM, Lepper K, Robbins S, Massie BM et al. Hemoglobin Level, Chronic Kidney Disease, and the Risks of Death and Hospitalization in Adults With Chronic Heart Failure: The Anemia in Chronic Heart Failure: Outcomes and Resource Utilization (ANCHOR) Study. Circulation. 2006;113(23):2713–23. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.577577

19. Мареев В.Ю., Беграмбекова Ю.Л., Мареев Ю.В., Кобалава Ж.Д., Карапетян Л.В., Галочкин С.А. и др. Распространенность дефицита железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации. Данные наблюдательного одномоментного исследования. Кардиология. 2022;62(5):4-8. DOI: 10.18087/cardio.2022.5.n2083

20. Mareev VYu, Mareev YuV, Kobalava ZhD, Begrambekova YuL, Karapetyan LV, Galochkin SA et al. In Search of Optimal Criteria for Iron Deficiency in CHF Patients. Post-hoc Analysis of the Study “Prevalence of Iron Deficiency in Patients With Chronic Heart Failure in the Russian Federation (ID-CHF-RF)”. Kardiologiia. 2024;64(9):16–27. DOI: 10.18087/cardio.2024.9.n2732

21. Grote Beverborg N, Klip IjT, Meijers WC, Voors AA, Vegter EL, van der Wal HH et al. Definition of Iron Deficiency Based on the Gold Standard of Bone Marrow Iron Staining in Heart Failure Patients. Circulation: Heart Failure. 2018;11(2):e004519. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004519

22. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. [Интернет] Available at: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/

23. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в ХXI Веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Кардиология. 2008;48(2):6–16..

24. Anand IS, Gupta P. Anemia and Iron Deficiency in Heart Failure: Current Concepts and Emerging Therapies. Circulation. 2018;138(1):80– 98. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.030099

25. Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, van Wijngaarden J, Hillege HL, van Veldhuisen DJ et al. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(10):818–27. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.04.061

26. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. The Lancet. 2007;369(9559):381–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60194-9

27. Klip IjT, Comin-Colet J, Voors AA, Ponikowski P, Enjuanes C, Banasiak W et al. Iron deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysis. American Heart Journal. 2013;165(4):575-582.e3. DOI: 10.1016/j.ahj.2013.01.017

28. Martens P, Nijst P, Verbrugge FH, Smeets K, Dupont M, Mullens W. Impact of iron deficiency on exercise capacity and outcome in heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction. Acta Cardiologica. 2018;73(2):115–23. DOI: 10.1080/00015385.2017.1351239

29. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I et al. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. British Journal of Haematology. 2013;161(5):639–48. DOI: 10.1111/bjh.12311

30. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. New England Journal of Medicine. 2005;352(10):1011–23. DOI: 10.1056/NEJMra041809

31. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E, Drakos SG et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(12):2485–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.08.034

32. Jankowska EA, Malyszko J, Ardehali H, Koc-Zorawska E, Banasiak W, von Haehling S et al. Iron status in patients with chronic heart failure. European Heart Journal. 2013;34(11):827–34. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs377

33. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: Update 2000. American Journal of Kidney Diseases. 2001;37(1):S182–238. DOI: 10.1016/S0272-6386(01)70008-X

34. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AKJ, Slater RM, Roughton M et al. Effect of Intravenous Iron Sucrose on Exercise Tolerance in Anemic and Non-anemic Patients With Symptomatic Chronic Heart Failure and Iron Deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(2):103–12. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.09.036

35. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H et al. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. New England Journal of Medicine. 2009;361(25):2436–48. DOI: 10.1056/NEJMoa0908355

36. Ponikowski P, Kirwan B-A, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. The Lancet. 2020;396(10266):1895–904. DOI: 10.1016/ S0140-6736(20)32339-4

37. Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, Thomson EA, Kalra PA, Squire IB et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. The Lancet. 2022;400(10369):2199–209. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02083-9

38. Mentz RJ, Garg J, Rockhold FW, Butler J, De Pasquale CG, Ezekowitz JA et al. Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency. New England Journal of Medicine. 2023;389(11):975–86. DOI: 10.1056/NEJMoa2304968

39. Docherty KF, Curtain JP, Anand IS, Bengtsson O, Inzucchi SE, Køber L et al. Effect of dapagliflozin on anaemia in DAPA‐HF. European Journal of Heart Failure. 2021;23(4):617–28. DOI: 10.1002/ejhf.2132

40. Packer M. Potential Interactions When Prescribing SGLT2 Inhibitors and Intravenous Iron in Combination in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 2023;11(1):106–14. DOI: 10.1016/j.jchf.2022.10.004

41. Van Aelst LNL, Abraham M, Sadoune M, Lefebvre T, Manivet P, Logeart D et al. Iron status and inflammatory biomarkers in patients with acutely decompensated heart failure: early in-hospital phase and 30-day follow-up: Iron in AHF and CHF. European Journal of Heart Failure. 2017;19(8):1075–6. DOI: 10.1002/ejhf.837

42. Murphy CJ, Oudit GY. Iron-Overload Cardiomyopathy: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Journal of Cardiac Failure. 2010;16(11):888–900. DOI: 10.1016/j.cardfail.2010.05.009

43. Gammella E, Recalcati S, Rybinska I, Buratti P, Cairo G. Iron-Induced Damage in Cardiomyopathy: Oxidative-Dependent and Independent Mechanisms. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015;2015:1–10. DOI: 10.1155/2015/230182

44. Melenovsky V, Petrak J, Mracek T, Benes J, Borlaug BA, Nuskova H et al. Myocardial iron content and mitochondrial function in human heart failure: a direct tissue analysis: Iron and mitochondria in heart failure. European Journal of Heart Failure. 2017;19(4):522–30. DOI: 10.1002/ejhf.640

45. Sierpinski R, Josiak K, Suchocki T, Wojtas‐Polc K, Mazur G, Butrym A et al. High soluble transferrin receptor in patients with heart failure: a measure of iron deficiency and a strong predictor of mortality. European Journal of Heart Failure. 2021;23(6):919–32. DOI: 10.1002/ejhf.2036

46. Papadopoulou C, Reinhold J, Grüner‐Hegge N, Kydd A, Bhagra S, Parameshwar KJ et al. Prognostic value of three iron deficiency definitions in patients with advanced heart failure. European Journal of Heart Failure. 2023;25(11):2067–74. DOI: 10.1002/ejhf.2949

47. Кобалава Ж.Д., Лапшин А.А., Толкачева В.В., Галочкин С.А. Распространенность и клинические ассоциации дефицита железа у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью в зависимости от используемых диагностических критериев дефицита железа. Терапевтический архив. 2022;94(7):844-9. DOI: 10.26442/00403660.2022.07.201716

48. Grote Beverborg N, Van Der Wal HH, Klip IjT, Anker SD, Cleland J, Dickstein K et al. Differences in Clinical Profile and Outcomes of Low Iron Storage vs Defective Iron Utilization in Patients With Heart Failure: Results From the DEFINE-HF and BIOSTAT-CHF Studies. JAMA Cardiology. 2019;4(7):696. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.1739