Обзор посвящен анализу результатов исследований эпидемиологии, механизмов развития, методов диагностики и лечения больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), выполненных за последнее десятилетие. Как и предполагалось, продолжается рост распространенности СНсФВ, что связано с увеличением вклада в структуру причин сердечной недостаточности (ХСН) коморбидных заболеваний, таких как артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, с постарением населения и уменьшением вклада ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Сопутствующие заболевания являются источником низкоинтенсивного микрососудистого воспаления, которому по современным представлениям отводится роль пускового механизма, приводящего в итоге к энергодефициту, нарушению расслабительных свойств кардиомиоцита и диффузному фиброзу миокарда. Оба процесса приводят к повышению ригидности сердечной мышцы и патологическому росту давления заполнения левого желудочка (ДЗЛЖ), которое сопровождается развитием венозного легочного застоя и ухудшением альвеолярной оксигенации крови – источником клинической картины СНсФВ. Выявление высокого ДЗЛЖ с помощью тканевой допплер эхокардиографии по показателю E / e’ стало инструментальной основой диагностики СНсФВ. Признание воспаления и фиброза ключевыми факторами патогенеза обозначило основной вектор современной терапии больных СНсФВ (противовоспалительный и антифибротический), лучшая реализация которого стала возможна с появлением в арсенале врачей препаратов из класса ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера типа 2, антагонистов альдостерона. Однако эффективность такого лечения прослеживается лишь при фракции выброса ЛЖ ниже 60 -65 %, а выше – существенно снижается. Данное ограничение может быть обусловлено гетерогенной природой заболевания и требует применения более совершенных методов верификации клинических фенотипов СНсФВ. Среди таковых рассматриваются транскриптомный, метоболомный и протеомный подходы, которые при использовании возможностей «машинного обучения» и искусственного интеллекта могут стать новым рубежом в исследованиях, представляя собой важный шаг на пути к персонализированной медицине для больных СНсФВ.

Цель    Определить частоту и прогностическое значение дисфункции правого желудочка (ДПЖ) в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ДХСН).

Материал и методы  В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование включен 171 пациент старше 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II–IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, госпитализированный с ДХСН. Пациентам при поступлении выполнялась стандартная и расширенная эхокардиография (ЭхоКГ) в двухмерном и трехмерном режимах. Дополнительно оценивались функциональные характеристики правого желудочка (ПЖ) в трехмерном режиме с последующей обработкой с помощью станции EchoPac (США) в автономном режиме. За дисфункцию ПЖ (ДПЖ) принимали нарушение 2 показателей функции ПЖ и более по данным двухмерной или снижение деформации свободной стенки ПЖ по данным двухмерной спекл-трекинг ЭхоКГ или снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ по данным трехмерной ЭхоКГ. Статистический анализ выполнен в программе SPSS Statistics, версия 26.0.

Результаты   Частота развития ДПЖ в общей популяции пациентов с ДХСН составила 75,4 % (n=129). Более высокая распространенность ДПЖ отмечалась у пациентов с ХСН с низкой ФВ левого желудочка – ЛЖ (90,1 %). Пациенты с ДПЖ были с более тяжелым клиническим статусом (имели статистически значимо более высокий ФК и высокие балльные оценки по шкале оценок клинического состояния – ШОКС), чаще встречалась фибрилляция предсердий (ФП), отмечались более высокие уровни мочевой кислоты и общего билирубина. Выявлена достоверная взаимосвязь ДПЖ с мужским полом (отношение шансов – ОШ 2,05; 95 % доверительный интервал – ДИ 1,01–4,19; р=0,046) и ФП (OШ 3,52; 95 % ДИ 1,71–7,26; р<0,001). У пациентов с ДПЖ обнаружены более низкие значения изучаемых показателей функции как ЛЖ, так и ПЖ. Выявлено, что низкая ФВ ЛЖ и ФП увеличивают шанс развития ДПЖ в 1,06 раза (95 % ДИ 0,90–0,98; р=0,001) и в 2,63 раза (95 % ДИ 1,08–6,40; р=0,001) соответственно. При оценке прогностического значения изучаемых параметров функции ПЖ по данным двух- и трехмерной ЭхоКГ показано влияние только ФВ ПЖ (2D) и глобальной продольной деформации (GLS) ПЖ (3D) на госпитализацию по поводу всех причин. ДПЖ, оцененная согласно принятым критериям, не влияла на неблагоприятные исходы.

Заключение     Установленные частота, ассоциации и прогностическое значение ДПЖ у пациентов с ДХСН свидетельствуют о целесообразности оценки функции ПЖ, что необходимо для оптимизации их ведения независимо от фенотипа ХСН.

Цель    Оценка функциональной активности эндотелия при помощи аппарата Endo-PAT2000 до и после ментальных стресс-проб у больных с синдромом такоцубо (СТ) в остром и отдаленном периодах заболевания и сопоставление полученных данных с лабораторными маркерами дисфункции эндотелия (ДЭ).

Материал и методы  В исследование включены 45 пациентов с СТ (средний возраст 63,5±13,7 года) и 40 здоровых добровольцев (контрольная группа – КГ). Всем пациентам основной группы в остром (первые 7–14 дней) и в отдаленном периодах заболевания (через 1 и 2 года) и лицам из КГ проводилось исследование функции эндотелия на аппарате Endo-PAT 2000 с определением индекса реактивной гиперемии (RHI) до и после ментальных стресс-проб. Кроме того, пациентам с СТ через 2 года наблюдения и лицам из КГ определяли уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) и количество циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК).

Результаты   В остром периоде заболевания у всех больных с СТ (n=45) выявлялась дисфункция эндотелия (ДЭ): RHI был ниже порогового уровня 1,67, при этом у 42 (93,3 %) человек после ментального стресса сохранялся сниженный RHI. Через год (n=40) ДЭ в покое была выявлена у 16 (40 %) человек, и достоверно вырос средний RHI. На фоне ментального стресса через год у 28 (70 %) больных с СТ в анамнезе определялась ДЭ. Через 2 года (n=44) RHI в покое был ниже нормы у 19 (43,2 %) человек. На фоне ментальных стресс-проб через 2 года у 29 (65,9 %) больных воспроизводилась ДЭ (RHI ≤1,67). В КГ только у 10 % обследованных RHI был ниже нормы, что было достоверно меньше, чем в основной группе больных с СТ в остром и отдаленном периодах (p<0,05). Средние значения лабораторных маркеров ДЭ также статистически значимо различались между пациентами с СТ в отдаленном периоде заболевания (n=41) и КГ (n=40; p<0,01).

Заключение     У пациентов с СТ в большинстве случаев в остром и отдаленном периодах заболевания наблюдается аномальная сосудистая реактивность как в покое, так и при ментальном стрессе. Лабораторные маркеры дисфункции эндотелия – ЭТ-1 и ЦЭК – могут быть использованы в клинической практике для оценки риска возникновения СТ.

Цель    Определение специфических клинических характеристик, вызванных комбинацией патогенного варианта rs397516037 в гене миозинсвязывающего белка С (MYBPC3) и полиморфного варианта rs749628307 в гене белка винкулина (VCL), в русской семье носителей и значение вклада полиморфного варианта rs749628307 в гене VCL в развитие гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Материал и методы  Исследуемая семья включала одного здорового испытуемого и 3 пациентов с ГКМП. Осуществлен таргетный анализ экзома пробанда. Проведено структурное выравнивание обеих форм белка винкулина (VCL): канонической формы и несущей замену p.Arg230His.

Результаты   Патогенный вариант rs397516037 и потенциально патогенный вариант rs749628307 были обнаружены у пробанда и нескольких членов его семьи. Структурное выравнивание подтвердило, что вариант rs749628307 не изменяет значительно структуру белка и не может приводить к нарушению или утрате его функции.

Заключение     Результаты нашего исследования демонстрируют, что, вероятно, вариант rs749628307 в гене VCL не изменяет патогенетически значимо структуру белка, не влияет на тяжесть и форму клинических проявлений ГКМП и, следовательно, не может считаться патогенным.

Цель    Оценка возможности проведения радиочастотной катетерной абляции с использованием внутрисердечной эхокардиографии (ВС-ЭхоКГ), ее эффективности и безопасности для лечения больных с желудочковой тахикардией (ЖТ) различной этиологии.

Материал и методы  Включенным в исследование 20 пациентам с симптоматическими ЖТ проведено катетерное вмешательство. Процедуры абляции проводились под контролем системы трехмерного электроанатомического картирования и ВC-ЭхоКГ.

Результаты   Средняя продолжительность процедуры составила 201,2±62,5 мин. Успех процедуры (неиндуцируемость ЖТ) был достигнут в 100 % случаев. Осложнений в периоперационном периоде не зарегистрировано ни у одного пациента.

Заключение     Абляция аритмогенного субстрата ЖТ под контролем трехмерного электроанатомического навигационного картирования и внутрисердечной ЭхоКГ без использования рентгеноскопии достижима и безопасна.

Цель    Определение влияния мини-инвазивных вмешательств на качество жизни (КЖ), болевой синдром и косметический эффект у пациентов с патологией грудного отдела аорты и сравнение данных результатов с группой традиционного доступа.

Материал и методы  В период с 2016 г. по 2020 г. из 226 пациентов с аневризматической болезнью проксимальной части грудного отдела аорты проспективно с 2017 г. были отобраны 77 (34 %) пациентов с использованием мини-стернотомии. Для изучения различий между влиянием мини-стернотомии и традиционного доступа на КЖ и болевой синдром методом псевдорандомизации была сформирована контрольная группа пациентов с полной стернотомией (n=77). Был проведен сравнительный анализ показателей КЖ, болевого синдрома и косметического эффекта между группами в различные временны´е промежутки.

Результаты   Мини-стернотомия обеспечивает снижение болевого синдрома как в раннем периоде на 3‑и сутки, так и при движениях после выписки, а также снижает продолжительность пребывания больных в стационаре в сравнении с полной стернотомией (8,1±2,1 и 8,9±2,5 cут соответственно; р>0,0331). Кроме того, отмечено более частое употребление анальгетиков у пациентов с полной стернотомией. В группе мини-стернотомии отмечено более быстрое восстановление большинства показателей КЖ по данным опросника SF-36 через год после операции, включая суммирующие показатели физического и психологического компонентов здоровья («Физический компонент здоровья» – «Physical Health» (PH): 54,3±11,9 и 58,2±8,2 соответственно; p=0,046; «Психологический компонент здоровья» – «Menthal Health» (MH): 53,8±6,8 и 57,8±9,5 соответственно; p=0,013). Кроме того, у пациентов с мини-доступом были более высокие показатели косметического результата по 5‑балльной шкале (4,08±0,8 и 4,39±0,8 балла соответственно; p=0,049), а также более высокая заинтересованность пациентов в выполнении им операции из мини-доступа.

Заключение     Мини-стернотомия положительно влияет на болевой синдром, косметический результат и КЖ пациента, а также обеспечивает более короткие сроки реабилитации, возврата к работе и повседневной жизни в сравнении с полной стернотомией.

Цель    Изучение опосредованной фактором фон Виллебранда (ФВ) адгезии тромбоцитов у пациентов с преждевременной ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы    В исследование было включено 58 пациентов со стабильной ИБС, в том числе 45 мужчин в возрасте до 55 лет, с манифестацией ИБС до 50 лет, а также 13 женщин в возрасте до 65 лет, с манифестацией ИБС до 60 лет. Контрольная группа включала в себя 33 пациента: 13 мужчин до 55 лет и 20 женщин до 65 лет без ИБС. У всех пациентов исследовали адгезию тромбоцитов к коллагеновой поверхности при скорости сдвига 1300 с-1 посредством оценки интенсивности рассеянного лазерного излучения от покрытой коллагеном оптической подложки в проточной камере микрофлюидного устройства по истечении 15‑минутной циркуляции цельной крови в ней. У пациентов обеих групп проведено сопоставление выраженности снижения адгезии тромбоцитов после добавления в кровь моноклональных антител (мАт) к рецепторам тромбоцитов гликопротеинам Ib (GPIb), блокирующих взаимодействие этих рецепторов с ФВ.
Результаты    У пациентов с преждевременной ИБС снижение адгезии тромбоцитов после блокирования рецепторов GPIb тромбоцитов было значимо ниже, чем у пациентов контрольной группы (74,8 % (55,6; 82,7) против 28,9 % (–9,8; 50,5), p <0,001). Медиана снижения адгезии тромбоцитов после блокирования рецепторов GPIb во всей выборке составила 62,8 % (52,2; 71,2). С поправкой на традиционные факторы риска ИБС снижение ≥62,8 % адгезии тромбоцитов после блокирования рецепторов GPIb увеличивало вероятность наличия преждевременной ИБС (ОШ=9,84, 95 % ДИ 2,80–34,59; p <0,001).
Заключение    Блокирование взаимодействия рецепторов GPIb с ФВ при повышенной скорости сдвига у пациентов с преждевременной ИБС приводит к большему снижению адгезии тромбоцитов, чем у пациентов без данного заболевания. Это позволяет предположить, что чрезмерное взаимодействие ФВ с тромбоцитами может участвовать в патогенезе преждевременной ИБС.

Цель    Прогностическая шкала Неаполя (Naples Prognostic Score  - NPS) одновременно оценивает выраженность воспаления и недостаточность питания, которые являются двумя значимыми факторами, играющими роль в патофизиологии и прогнозе сердечной недостаточности (СН). В этом исследовании мы стремились изучить взаимосвязь NPS с госпитальной смертностью пациентов, госпитализированных с диагнозом СН.
Материал и методы    Всего в это исследование было включено 496 госпитализированных пациентов с СН. Больные были разделены на две группы в зависимости от развития летального исхода во время госпитализации. Были зарегистрированы клинические и демографические характеристики каждого пациента. Рассчитывали NPS для каждого пациента.
Результаты    NPS был значительно выше в группе умерших по сравнению с группой выживших пациентов (3,6 ± 0,61 и 3,21 ± 0,97 соответственно; p = 0,003). По данным многофакторного регрессионного анализа: NPS (ОШ: 1,546, 95% ДИ: 1,027–2,327; р = 0,037), систолическое артериальное давление (ОШ: 0,976, 95% ДИ: 0,957–0,995; р = 0,015) и число лейкоцитов (ОШ: 1,072, 95% ДИ: 1,007–1142; p = 0,03) явились независимыми предикторами госпитальной смертности у пациентов с СН.
Заключение    В результате проведенного исследования было продемонстрировано наличие сильной корреляционной связи между NPS и смертностью при СН. Данный показатель может быть использован для прогнозирования госпитальных исходов СН, поскольку он отражает, как уровень воспаления, так и уровень питания пациента.

Качественное изменение профиля рисков у пациентов, перенесших эпизод декомпенсации сердечной недостаточности (СН), требует как можно более раннего терапевтического ответа. В условиях отсутствия единых рекомендаций по последовательности и срокам назначения препаратов базовой терапии в госпитальный и последующий «уязвимый» периоды клиническому врачу приходится опираться на имеющиеся экспертные мнения и данные проведенных исследований. В статье рассмотрена доказательная база по применению препаратов базовой терапии СН в указанные периоды и отдельно уделено внимание условиям и принципам ее инициации.

Одним из современных методов диагностики ишемической болезни сердца является рентгеновская компьютерно-томографическая коронарография (КТКГ). Хотя данный метод обладает высокими специфичностью и отрицательной предсказательной ценностью в аспекте диагностики обструктивного поражения коронарных артерий, имеются ограничения в определении гемодинамической значимости стенозов. Широкое использование инвазивных методов оценки гемодинамики коронарных сосудов, в частности, оценки фракционного резерва кровотока (ФРК), ограничено в связи с высокой стоимостью и рисками осложнений. Математическое моделирование коронарного кровотока и его резерва на основе данных, полученных при выполнении КТКГ, является современной методикой, имеющей экспериментальное подтверждение и клиническую валидизацию. Метод показал высокие значения диагностической эффективности в ряде крупных исследований, где в качестве «золотого стандарта» было использовано инвазивное определение ФРК. Настоящий обзор литературы посвящен современному состоянию исследований в области математического моделирования фракционного коронарного резерва у пациентов с ишемической болезнью сердца, а также ограничениям и перспективам данного метода.