Цель    Определить спектр метаболомных профилей и структурно-функциональных показателей сосудистой стенки, связанных с риском кардиоваскулотоксичности противоопухолевой терапии (ПОТ) у онкогематологических пациентов.

Материал и методы            В исследование включены 59 человек, среди которых 34 больных лимфомами (неходжкинские и лимфома Ходжкина) и 25 – множественной миеломой. Перед началом и после 3 курсов ПОТ (антрациклины, ингибиторы протеасом) выполняли пальцевую фотоплетизмографию, трансторакальную эхокардиографию, а также проводили метаболомное профилирование (98 метаболитов) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией. Полученные данные анализировали с применением методов статистики (параметрические и непараметрические критерии, логистическая регрессия, кросс-валидация).

Результаты  Показано, что у онкологических больных еще до начала ПОТ имеются признаки дисфункции эндотелия и повышенной жесткости сосудистой стенки (увеличенные индексы aSI, RI, IO), которые достоверно ухудшаются после специфического лечения. По данным метаболомного профилирования выявлен спектр метаболитов, ассоциированных с риском развития кардиоваскулотоксичности: повышенные концентрации аминокислот (аспарагин, серин, глутамат, глутамин, таурин, цитруллин), короткоцепочечных ацилкарнитинов (C18:1‑OH-карнитин, C16:1‑OH-карнитин, C14OH-карнитин, C2‑карнитин), интермедиатов метаболизма холина (ТМАО, диметилглицин, холин), метаболитов триптофана (гидроксииндолуксусная кислота, кинуреновая кислота). Дополнительно разработана модель логистической регрессии на основе анализа метаболомного профиля, показавшая высокую прогностическую способность (AUC=0,84) для прогнозирования кардиоваскулотоксичности ПОТ.

Заключение    Идентифицированы ключевые метаболиты и структурно-функциональные параметры сосудов, позволяющие выявить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений ПОТ у пациентов с лимфомами и множественной миеломой до начала специфического лечения. Повышение концентраций аминокислот, ацилкарнитинов и метаболитов холина может служить дополнительным фактором риска инициирования / прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Предложенный интегративный подход, включающий как метаболомное профилирование, так и неинвазивную оценку состояния стенки сосудов, открывает широкие перспективы для персонализированной кардиопротекции онкобольных и более точного мониторинга статуса сердечно-сосудистой системы в ходе ПОТ.

Цель    В проспективном наблюдательном исследовании по стратификации риска у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с помощью стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) оценить значение глобальной продольной деформации (Global Longitudinal Strain, GLS) левого желудочка (ЛЖ) в качестве самостоятельного маркера прогноза или дополнения к существующим маркерам.

Материал и методы            В исследование включены 273 пациента (60,4 % мужчин, средний возраст 60,9±9,5 года) с установленным (n=109; 39,9 %) или предполагаемым (n=164; 60,1 %; претестовая вероятность – ПТВ ИБС 17 [11–26] % (межквартильные интервалы – Ме [Q1; Q3])) диагнозом ИБС. Всем пациентам выполнена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (ФН) на лежачем велоэргометре (n=165; 60,4 %), вазодилататором (аденозинтрифосфатом – АТФ, n=74; 27,1 %), иными нагрузочными стресс-агентами (n=34; 12,5 %). Протокол стресс-ЭхоКГ включал оценку нарушений локальной сократимости (НЛС), В-линий, сократительного резерва (СР) ЛЖ, резерва частоты сердечных сокращений. Дополнительно оценивали GLS ЛЖ в покое, на пике теста, рассчитывали резерв GLS и изменение GLS (ΔGLS). Период проспективного наблюдения составил 20 [13–25] мес. Комбинированная сердечно-сосудистая конечная точка (ССКТ) включала смерть от сердечно-сосудистых причин, острый коронарный синдром, реваскуляризацию, инсульт / транзиторную ишемическую атаку и рассчитывалась до первого события.

Результаты  Данные о прогнозе получены у 272 (99,6 %) пациентов. За период наблюдения у 87 (31,9 %) пациентов произошло 114 сердечно-сосудистых осложнений (ССО), (от 1 до 3 у одного пациента). По данным многофакторного регрессионного анализа результатов стресс-ЭхоКГ независимыми предикторами развития ССКТ было появление новых НЛС на пике стресс-теста (отношение шансов – ОШ 2,95; 95 % доверительный интервал – ДИ 1,51–5,76; р=0,02) и ΔGLS (ОШ 0,90; 95 % ДИ 0,81–0,99; р=0,039). Риск развития ССКТ при применении АТФ описывался схожей моделью, имеющей еще более высокий уровень значимости (ОШ для НЛС 36,21; 95 % ДИ 3,09–424,09; p=0,004; ОШ для ΔGLS 0,48; 95 % ДИ 0,25–0,94; p=0,032). При стресс-ЭхоКГ с ФН показатель GLS, добавленный к НЛС, не продемонстрировал самостоятельного прогностического значения. С помощью ROC-анализа найдено пороговое значение для ΔGLS как предиктора неблагоприятного прогноза, абсолютная величина которого в общей группе составила 1,2; а в подгруппе стресс-ЭхоКГ с АТФ – 0,2. В случае затруднений с оценкой НЛС на пике теста альтернативой служила модель с оценкой ПТВ ИБС (ОШ 1,09; 95 % ДИ 1,04–1,14; p<0,001), появлением стенокардии на пике теста (ОШ 5,07; 95 % ДИ 1,81–14,26; p=0,002), сниженным СР ЛЖ (ОШ 2,18; 95 % ДИ 0,73–6,53; p=0,162) и ΔGLS (ОШ 0,83; 95 % ДИ 0,72–0,95; p=0,008).

Заключение    При стресс-ЭхоКГ, выполненной для стратификации риска при ИБС, показатель ΔGLS независимо от НЛС и в дополнение к ним является предиктором развития ССО. Абсолютное значение ΔGLS <1,2 в общей группе и ΔGLS <0,2 в подгруппе АТФ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в течение последующих полутора лет.

Цель    Клинико-экономический анализ целесообразности применения препаратов нового поколения классов ингибиторов PCSK-9 (алирокумаб и эволокумаб) и действующих на эффекте интерференции рибонуклеиновой кислоты (инклисиран) в лечении пациентов с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых катастроф в медицинских организациях Московской области (МО).

Материал и методы            На основании статистических и литературных данных по заболеваемости, а также данных реальной практики применения препаратов алирокумаб, эволокумаб и инклисиран в медицинских организациях МО, установлены популяции пациентов с гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистой патологией на территории региона. Разработаны две аналитические модели, учитывающие структуру и численность пациентов, принимающих комбинированную терапию (статины в высоких дозировках + эзетимиб + алирокумаб / эволокумаб / инклисиран). В целях определения экономической целесообразности применения технологий лечения с инновационными препаратами рассчитаны прямые медицинские затраты на различные схемы терапии. Вычислена стоимость фармакотерапии на одного пациента в течение курсового приема лекарственных препаратов (ЛП) (1 год). Проведен анализ влияния на бюджет (АВБ) и анализ чувствительности полученных результатов. Период моделирования в исследовании составил 3 года.

Результаты  Численность пациентов, принимающих комплексную терапию в различных популяциях, в первый год составит 12 228 и 895 чел., в третий год – 12 973 и 950 чел. с учетом выявленного прироста больных. Установлено, что суммарные затраты на лечение одного пациента с гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями в 1‑й год терапии с использованием препарата инклисиран на 23,31 и 27,66 % ниже, чем при применении ЛП эволокумаб и алирокумаб соответственно. АВБ продемонстрировал незначительный рост итоговых затрат на лечение пациентов в обеих популяциях (на 1,39 и 1,69 % по сравнению с 2024 г.). Увеличение бюджета региона будет связано лишь с ежегодным ростом количества больных, страдающих гиперхолестеринемией. Анализ чувствительности показал устойчивость результатов к изменениям значений исходных параметров.

Заключение    Лечение пациентов с нарушением липидного обмена, подверженных высокому риску возникновения сердечно-сосудистых катастроф, препаратами алирокумаб / эволокумаб / инклисиран в составе комплексной терапии является экономически оправданной стратегией в условиях системы здравоохранения региона.

Цель    Проследить динамику биомаркеров во время химиотерапии, химиотаргетной и монотаргетной терапии у больных HER2‑позитивным раком молочной железы (РМЖ), проанализировать сроки появления этих изменений, сопоставить ранние биохимические и эхокардиографические критерии, установить наилучшее время для оценки скрытой субклинической сердечной дисфункции.

Материал и методы            Больные РМЖ 229 женщин (57±11 лет), лечившихся последовательно антрациклинами, комбинацией доцетаксела с трастузумабом и монотерапией трастузумабом, обследованы в течение трех блоков терапии РМЖ до развития клинической кардиотоксичности. Проанализирована динамика высокочувствительного кардиоспецифичного тропонина I, N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS LV) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка – ЛЖ (до 12 эхокардиограмм с определением спеклов / до 12 лабораторных тестов). Клиническая кардиотоксичность определялась как симптомное снижение ФВ ЛЖ ≥10 % от исходной, которая составляла 54 % и более.

Результаты  Клинически значимая кардиотоксичность развилась в 6,3–10,9 % случаев в зависимости от варианта лечения РМЖ. Ранние ее проявления диагностированы уже через 3 нед после начала первого курса химиотерапии. Для терапии РМЖ антрациклинами и химиотаргетной терапии доцетакселом с трастузумабом маркерами последующей клинической кардиотоксичности стали высокочувствительный кардиоспецифичный тропонин I, NT-proBNP и GLS LV. При монотерапии трастузумабом прогностическое значение имела только GLS LV. Статистически значимых изменений уровня высокочувствительного тропонина I и NT-proBNP не найдено.

Заключение    Для своевременного выявления клинической кардиотоксичности каждые 3 нед перед следующим курсом терапии РМЖ рекомендуется выполнять лабораторные (высокочувствительный тропонин I, NT-proBNP) и эхокардиографическое (GLS LV) исследования. При этом их чувствительность будет зависеть от варианта терапии РМЖ.

Ж.

Цель    Разработка и внедрение мобильного приложения «M-cardio» для дистанционного мониторирования состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на амбулаторном этапе с оценкой клинической эффективности.
Материал и методы    В исследование включены 244 пациента с ХСН II–III функционального класса (ФК) по классификации NYHA ишемической этиологии. C пациентами на этапе стационарного лечения проводились занятия по обучению основам самоконтроля и самопомощи при ХСН. Кроме того, пациенты основной группы обучались применению мобильного приложения «M-cardio». Пациенты рандомизированы на 2 группы: 1 я – основная, с дальнейшим дистанционным наблюдением при помощи мобильного приложения (n=127), 2 я – контрольная, на стандартном амбулаторном наблюдении по месту жительства (n=117). На смартфоны участников основной группы была загружена оригинальная версия мобильного приложения с разработанным нами алгоритмом клинических индикаторов, который позволяет определять текущее состояние пациентов в зависимости от количественной оценки отклонений выше или ниже пороговых значений. Данный алгоритм включает 7 пунктов: одышка, положение в постели, сердцебиение, отеки, масса тела, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), которые пациент заполняет 2 раза в неделю, при необходимости каждый день, с возможностью автоматического уведомления врача и пациента для уточнения рекомендаций и своевременной коррекции лечения. Длительность наблюдения 12 мес.
Результаты    Отобраны и включены в исследование 244 пациента с ХСН II–III ФК (NYHA) ишемической этиологии. Средний возраст пациентов составил 61±7,4 года, среди них 155 (63,5 %) мужчин, 89 (36,5 %) женщин. ХСН II ФК (NYHA) выявлена у 50 (20,4 %) пациентов, ХСН III ФК (NYHA) – у 194 (75,5 %). Средняя фракция выброса левого желудочка составила 41,6±10,7 %.
Заключение    Предварительные результаты проведенного исследования свидетельствуют, что применение дистанционного мониторирования состояния пациентов с ХСН достоверно ассоциировалось с улучшением качества их жизни, способности к самопомощи при ХСН и функционального статуса. Эффективность применения мобильного приложения «M-cardio» для дистанционного мониторирования состояния пациентов на амбулаторном этапе основана на уменьшении частоты повторных госпитализаций, повышения выживаемости.

Эксперты рабочих групп Российского кардиологического общества и Российского общества психиатров, Байкальской и Сибирской психосоматических ассоциаций разработали рекомендации по диагностике и лечению распространенных психических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Положения документа основаны на результатах наиболее надежных научных исследований и рекомендациях авторитетных медицинских обществ, призваны информировать врачей о надлежащей клинической практике. Настоящий документ отражает позицию профессиональных организаций по актуальной междисциплинарной проблеме. 
Согласованный документ ориентирован на кардиологов, врачей общей практики, психиатров и врачей других специальностей, оказывающих помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными психическими расстройствами.

Представляет интерес изучение возможности перевода пациента с одного класса гиполипидемических препаратов ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин / кексин 9 го типа (иPCSK9) на другой (инклисиран), когда пациент уже достиг целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). С точки зрения фармакологии иPCSK9 и препараты малой интерферирующей РНК (миРНК) – совершенно разные классы препаратов, хотя воздействуют на одну и ту же мишень, снижая деградацию рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Алирокумаб и эволокумаб напрямую блокируют циркулирующий PCSK9 в крови, что приводит к незамедлительному снижению концентрации ХС ЛНП в крови, клинически проявляющемуся уже в 1 е сутки после инъекции. Инклисиран же имеет другой механизм действия, связываясь с матричной РНК PCSK9, и проявляет клинический эффект по снижению уровня ХС ЛНП в крови позже.
В настоящей работе мы описали несколько клинических случаев подобных переключений и провели анализ сопряженных с этими ситуациями рисков для пациента. При смене иPCSK9 таргетного препарата в клинической практике мы наблюдали изменение липидного состава крови у пациентов, что влияло на достижение целевого уровня ХС ЛНП. Алирокумаб продемонстрировал наибольшее снижение уровня ХС ЛНП (–56,5 % по сравнению с исходным уровнем в первом клиническом случае и –53 % – во втором), в то время как на фоне терапии инклисираном наблюдалось снижение уровня ХС ЛНП на 31,4 и 36,2 % от исходного соответственно. Описанные случаи подтверждают практический подход к изменениям в терапии: необходимость смены PCSK9 таргетного препарата отсутствует, если целевые уровни ХС ЛНП у пациента достигнуты. Однако если смена терапии необходима по ряду независимых причин, важно проводить регулярный контроль концентрации в крови уровня ХС ЛНП ввиду разной липидснижающей эффективности препаратов. Продемонстрированные случаи иллюстрируют важность взвешенного подхода к изменению в терапии дислипидемии, когда пациент достиг цели и хорошо переносит лечение.