Важнейшим компонентом кардиоонкологии являются оценка риска развития и диагностика кардиоваскулотоксичности проводимой противоопухолевой терапии, выявление которой во многом базируется на методах визуализации сердечно-сосудистой системы. В статье анализируются современные методы неинвазивной визуализации сердца и сосудов, согласно Клиническим рекомендациям по кардиоонкологии Европейского общества кардиологов 2022 г. Кроме того, обсуждаются перспективные кардиоваскулярные методики визуализации, еще не вошедшие в рекомендации: оценка коронарного кальция с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, использование позитронной эмиссионной компьютерной томографии с 18F-меченной 2‑дезокси-2‑фтор-d-глюкозой.

Цель. Целью являлось изучение особенностей клинического статуса и данных лабораторно-инструментального обследования пациентов с необструктивной ишемической болезнью сердца (ИБС) и мультифокальным атеросклерозом (МФА), включенных в регистр КАММА.
Материал и методы. В субанализ включено 1 893 пациента с ИБС, которым были выполнены коронароангиография (КАГ) и ультразвуковое исследование периферических артерий. На основании данных КАГ пациенты разделены на две группы: группа 1 – пациенты с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий (КА) (максимальный стеноз ≥50 % и / или чрескожное коронарное вмешательство / аортокоронарное шунтирование в анамнезе) (n=1728; 91,3 %) и группа 2 – пациенты с необструктивным атеросклерозом КА (максимальный стеноз <50 %) (n=165; 8,7 %).
Результаты. При сравнительном анализе в зависимости от степени обструкции КА у пациентов с верифицированной ИБС, включенных в регистр КАММА, найдено, что у 8,7 % из них имеют место стенозы КА менее 50 %. Особенностью пациентов с необструктивным атеросклерозом КА являлось то, что подавляющее большинство из них имело МФА с поражением брахицефальных артерий в 94,3 % и артерий нижних конечностей – в 40,2 %. Среди пациентов с необструктивной ИБС преобладали женщины, в этой группе пациентов реже, чем у пациентов с обструктивной ИБС, встречались такие факторы риска, как курение и сахарный диабет 2 типа. Пациенты с необструктивным атеросклерозом КА чаще имели анамнестические данные о дислипидемии, у них были выше уровни общего холестерина и холестерина не липопротеидов высокой плотности, при этом они чаще, чем пациенты с обструктивным атеросклерозом, получали терапию статинами умеренной интенсивности (55,8 % против 34,5 %). Особенностью пациентов с необструктивным атеросклерозом КА являлись менее тяжелые проявления ИБС, у них реже имел место острый коронарный синдром в анамнезе, но частота инсультов, артериальных тромбозов периферических артерий, встречаемость хронической артериальной недостаточности нижних конечностей не различались у пациентов 1 и 2 групп, а пароксизмальная фибрилляция предсердий чаще встречалась при необструктивной форме ИБС.
Заключение. Таким образом, пациенты с ИБС и отсутствием обструкции КА также нуждаются в оценке состояния периферических артерий, так как у них может иметь место распространенный МФА, что должно учитываться при выборе «агрессивности» терапии.

Цель. Сравнить эффективность добавления к предшествующей неэффективной антигипертензивной терапии оригинального моксонидина и его генериков у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ).
Материал и методы. В наблюдательное проспективное нерандомизированное исследование было включено 120 пациентов с неконтролируемой на фоне предшествующей антигипертензивной терапии АГ. Всем пациентам исходно и через 12 недель наблюдения оценивали клинические, в том числе антропометрические и лабораторные показатели, а также проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Контроль офисных систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводился через 4 и 12 недель лечения. За период наблюдения сформированы равночисленные 4 группы: группа 1 – к лечению добавлен Физиотенз, группа 2 – Моксонитекс, группа 3 – Моксонидин СЗ, группа 4 – Моксонидин Канон. Статистическая обработка проводилась с использованием программы StatTech v.4.2.7 (© ООО «Статтех», Россия).
Результаты. Через 4 недели терапии целевой уровень АД регистрировался статистически значимо чаще в группе 1 (у 63 % больных) по сравнению с группами 2 (36,7 % больных), 3 (16,7 % пациентов) и 4 (16,7 % пациентов) (р<0,05). Через 12 недель отмечалось значимое снижение офисных САД, ДАД и ЧСС во всех группах, но существенно в большей степени в группе 1. Терапия сопровождалась более выраженным уменьшением всех изучаемых показателей СМАД на фоне применения препарата Физиотенз по сравнению с другими группами, а также статистически значимо более частой нормализацией суточного профиля АД: у 66,7 % больных против 46,7 %, 33,4 % и 23,2 % лиц в группах 2, 3, 4 соответственно.
Заключение. Применение оригинального моксонидина продемонстрировало преимущества перед генерическими препаратами в отношении скорости достижения целевого уровня АД, снижения офисного АД и ЧСС, а также улучшения показателей СМАД.

Цель. Изучение структуры расслабления левого желудочка (ЛЖ) у пациентов, которым выполняли вентрикулографию.

Материал и методы. Вентрикулография ЛЖ выполнена у 37 пациентов. Перед катетеризацией каждому выполняли эхокардиографическое исследование; у 6 пациентов фракция выброса (ФВ) ЛЖ была ниже 40 %, эти пациенты с систолической дисфункцией не были включены в исследование. У 31 пациента ФВ ЛЖ была выше 50 %. В этой группе у 13 пациентов имелась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II–III функционального класса (ФК) по классификации NYHA, у остальных – ХСН I ФК. У 18 пациентов из 31 имелась стабильная ишемическая болезнь сердца, 50 % этих пациентов перенесли инфаркт, у остальных отмечались гипертоническая болезнь, предсердные и желудочковые аритмии. Анализировали динамику снижения давления в ЛЖ с момента максимума скорости падения давления, который обычно совпадает с закрытием аортальных клапанов. Кривую спада давления логарифмировали с помощью натуральных логарифмов и разбивали на 4–5 участков с разной степенью наклона кривой. Для каждого участка вычисляли константу скорости расслабления. Обратная ей величина характеризует константу времени расслабления (tau).

Результаты. У 31 пациента с ФВ ЛЖ 52–60 % выявлены 3 типа динамики константы скорости расслабления при снижении давления в изоволюмической фазе: у 9 пациентов изоволюмическая константа расслабления (ИКР) неуклонно повышалась по мере снижения давления, у 13 пациентов она непрерывно снижалась, а у 9 пациентов динамика изменения ИКР была промежуточной – начальное увеличение сменялось снижением.

Заключение. При диастолической дисфункции одна группа пациентов имела тип адаптации, связанный с повышением упругости стенки ЛЖ, а другая – иной тип адаптации, связанный с ее снижением. Каждый тип имеет преимущества и недостатки. Вероятно, это связано с изменениями структуры саркомерного белка коннектина (титина).

Цель. Изучение метаболических молекул (адипонектина, адипсина, резистина, глюкагоноподобного пептида-1 – GLP-1, глюкагона, секретина) жировой ткани в атеросклеротических бляшках (АСБ) и их ассоциаций с нестабильностью АСБ у мужчин с коронарным атеросклерозом.

Материал и методы. Метаболические молекулы (адипоцитокины и метаболические гормоны) жировой ткани могут действовать как ферменты, гормоны или факторы роста при модуляции инсулинорезистентности и метаболизма жиров и глюкозы и оказывать косвенное влияние на течение атеросклеротического процесса. В исследование включены 48 мужчин, у которых было забрано 139 образцов коронарных артерий (КА) при операции коронарного шунтирования после получения информированного согласия. Согласно гистологическому заключению, 84 (60,4 %) бляшки в КА были стабильные, 44 (31,7 %) – нестабильные, 11 гистологических образцов – условно не измененная интима КА (7,9 %). Методом мультиплексного анализа с использованием панели Human Metabolic Hormone V3 («MILLIPLEX», Германия) определяли в гомогенатах АСБ концентрацию адипонектина, адипсина, резистина, глюкагоноподобного пептида-1, глюкагона, секретина. В ходе исследования у пациентов учитывались демографические и антропометрические характеристики, анамнез заболевания, наличие хронических заболеваний.

Результаты. Уровень глюкагона в условно не измененной интиме был ниже, чем во фрагментах стабильных АСБ в 2,1 раза, во фрагментах нестабильных АСБ – в 1,7 раза, однако уровень глюкагона в стабильных АСБ был в 1,28 раза выше, чем в нестабильных АСБ. Уровень секретина в условно не измененной интиме также был ниже, чем в стабильных АСБ, в 1,7 раза, при этом в стабильных АСБ уровень секретина был в 1,2 раза выше, чем в нестабильных АСБ. Уровень адипонектина прямо коррелировал с концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) в сыворотке крови (r=0,286; р=0,002), а концентрация секретина обратно коррелировала с концентрацией ХС ЛВП в сыворотке крови (r= –0,199; р=0,038). Шанс наличия нестабильной АСБ (по отношению к условно не измененной интиме) повышается на 35,8 % с увеличением уровня глюкагона в АСБ на 1 пг / мг белка. Шанс наличия стабильной АСБ (по отношению к неизмененной интиме) повышается на 29,4 % с увеличением уровня глюкагона в АСБ на 1 пг / мг белка и на 10,1 % с увеличением уровня секретина в АСБ на 1 пг / мг белка.

Заключение. Уровень адипонектина в АСБ прямо, а секретина – обратно коррелирует с концентрацией ХС ЛВП в сыворотке крови. Наличие как стабильных, так и нестабильных атеросклеротических бляшек прямо ассоциировано с уровнем глюкагона в бляшках у мужчин с коронарным атеросклерозом. Уровень секретина в атеросклеротических бляшках прямо ассоциирован со стабильностью бляшки у мужчин с коронарным атеросклерозом. Выявленные маркеры в случае дальнейшего более тщательного изучения при атеросклеротическом поражении могут быть использованы в качестве потенциальных мишеней терапии.

Цель. Сравнительная оценка эффективности шкал-рискометров в прогнозировании госпитальной смертности (ГС) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на электрокардиограмме после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и разработка новых моделей на основе методов машинного обучения.

Материал и методы. Проведено одноцентровое когортное ретроспективное исследование по данным 4 675 электронных историй болезни пациентов с ИМпST (3 202 мужчины и 1473 женщины) с медианой возраста 63 года, которым выполнялось экстренное ЧКВ. Было выделено 2 группы лиц: 1‑ю составили 318 (6,8 %) больных, умерших в стационаре, 2‑ю – 4359 (93,2 %) пациентов с благоприятным исходом. Для оценки риска смерти в стационаре использовали шкалы GRACE, CADILLAC, TIMI-STe, PAMI и РЕКОРД. Прогностические модели смерти в стационаре, предикторами которых являлись суммы баллов этих шкал, были разработаны с помощью одно- и многофакторной логистической регрессии, стохастического градиентного бустинга и искусственных нейронных сетей (ИНС). По данным модели ИНС выполняли стратификацию риска неблагоприятных событий путем расчета медианных значений прогнозируемых вероятностей ГС в группах сравнения.

Результаты. Сравнительный анализ прогностической ценности отдельных шкал на исследуемой когорте больных ИМпST показал различное качество стратификации риска смерти в стационаре после ЧКВ. Наибольшую точность прогноза имела шкала GRACE, а наименьшую – PAMI. Шкалы CADILLAC и TIMI-STe обладали приемлемой и сопоставимой прогностической способностью, а шкала РЕКОРД демонстрировала значительную долю ложноположительных результатов. Интегративная модель ИНС, предикторами которой были балльные оценки 5 шкал, превосходила по точности прогноза алгоритмы одно- и многофакторной логистической регрессии и стохастического градиентного бустинга. На основе данных модели ИНС стратифицирована вероятность смерти в стационаре с выделением групп низкого (<0,3 %), среднего (0,3–9 %), высокого (9–17 %) и очень высокого (>17 %) риска.

Заключение. Шкалы GRACE, CADILLAC и TIMI-STe имеют преимущества в точности стратификации риска смерти в стационаре у больных ИМпST после ЧКВ по сравнению со шкалами РАМI и РЕКОРД. Интегративная модель ИНС, объединяющая прогностический ресурс 5 анализируемых шкал, имела лучшие критерии качества, а алгоритм стратификации, построенный на данных этой модели, отличался точной идентификацией больных ИМпST с высоким и очень высоким риском смерти в стационаре после ЧКВ.

Цель. Фибрилляция предсердий (ФП) – это нарушение ритма, характеризующееся очень быстрой и дезорганизованной электрической активацией предсердий с некоординированными их сокращениями. Очень короткие периоды ФП-подобной активности (микро-ФП) могут быть предшественниками необнаруженных, молчащих эпизодов фибрилляции предсердий. Здесь мы исследовали взаимосвязь между концентрацией натрийуретических пептидов и результатами эхокардиографии у пациентов с микро-ФП.
Материал и методы. Электрокардиограммы (ЭКГ) пациентов с жалобами на сердцебиение записывались с помощью 24-часового холтеровского мониторирования. Микро-ФП определяли как внезапную нерегулярную предсердную тахикардию длительностью менее 30 сек с эпизодами ≥5 последовательных наджелудочковых деполяризаций при абсолютном отсутствии зубцов Р. После G -теста в исследование последовательно включались пациенты: 45 пациентов в группу микро-ФП и 45 пациентов в контрольную группу. Лабораторные параметры, ЭКГ и эхокардиографические данные двух групп сравнивались.
Результаты. Концентрации N-концевого натрийуретического пептида B-типа (NTproBNP) и сывороточного тропонина Т были выше в группе микро-ФП (375,5±63,6 пг/мл против 63,1±56,8 пг/мл, p<0,001; 13±11,4 нг/дл против 4,4±2,4 нг/дл, p<0,001 соответственно.) Повышение уровня NTproBNP в сыворотке на 1 пг/мл увеличивало риск микро-ФП на 1,8%. В ROC-анализе пороговое значение NTproBNP для диагностики микро-ФП составило 63,4 пг/мл с чувствительностью 91,1% и специфичностью 73,3%.
Продолжительность предсердной электромеханической задержки была значительно выше в группе микро-ФП. Для прогнозирования микро-ФП время электромеханической задержки предсердий (AEMD в плоскости кольца) имело пороговое значение 18,5 сек, с чувствительностью 93,3% и специфичностью 91,1%. Время электромеханической задержки в плоскости кольца слева (AEMD LEFT) имело пороговое значение 11,5 сек, с чувствительностью 95,6% и специфичностью 75,6%. При оценке ЭКГ максимальная длительность зубца P (Pmax) (113,±10,2 мс против 98±10,4 мс; p<0,001), минимальная длительность зубца P (Pmin) (73,8±5,5 мс против 70±6,3 мс; p <0,001) и дисперсия зубца P (39,1±7,9 мс против 28±7,6 мс; p<0,001) были больше в группе микро-ФП.
Выводы. Микро-ФП у пациентов можно предсказать, оценивая данные ЭКГ, эхокардиографии и сывороточного уровня натрийуретического пептида.

В связи с публикацией статьи «Natriuretic Peptide Concentrations and Echocardiography Findings in Patients with Micro-atrial Fibrillation» нами выпущен комментарий. Авторы посвятили свою статью широко обсуждаемой теме «Короткие эпизоды быстрых аритмий, первоначально выявляемых в записях на имплантируемых устройствах». В дальнейшем эти эпизоды исследуются уже при Холтеровском мониторировании разной длительности и оценивается их клиническое значение. Этому посвящена цитируемая статья и наш комментарий.

В течение последних десятилетий в мире растет бремя сердечной недостаточности (СН). Ранняя диагностика СН, которая базируется на амбулаторной оценке уровня натрийуретического пептида (НУП), позволит своевременно начать лечение и снизить частоту неблагоприятных исходов при СН. К сожалению, во всем мире частота применения теста НУП остается низкой. На состоявшемся 15 марта 2024 года онлайн-совещании экспертов были рассмотрены особенности применения теста N-концевого фрагмента натрийуретического пропептида типа В (NT-proBNP) (Elecsys proBNP производства Roche), подняты вопросы трактовки результатов теста и представление результатов в отчетах лаборатории. Проанализированы особенности применения теста Elecsys proBNP у пациентов при подозрении на СН при различных клинических сценариях (хроническая и острая СН). Были установлены пределы клинического решения для теста NT-proBNP в зависимости от клинического сценария. Были рассмотрены изменения результатов теста Elecsys proBNP в зависимости от коморбидных состояний. Экспертами сформированы подходы к оптимальному формированию отчета результатов теста Elecsys proBNP в РФ, что позволит ускорить внедрение теста в клиническую практику и оптимизировать ведение пациентов с СН.

 СН.

 Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) были открыты в начале 70‑х годов в Японии и изначально применялись для лечения больных с наследственными гиперлипидемиями. В конце 90‑х – начале 2000‑х годов клинические исследования со статинами у больных в первичной и вторичной профилактике показали возможность снижения сердечно-сосудистой (СС) а, в некоторых случаях и общей смертности. Интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг / сут. и розувастатин 40 мг / сут.) по сравнению с начальными дозами позволяет добиться дополнительного снижения СС осложнений на 16 %. Регрессионные исследования с оригинальным розувастатином с использованием внутрикоронарного ультразвукового исследования и других современных методов показали возможность стабилизации и регрессии атеросклероза в сонных и коронарных артериях. Терапия высокими дозами статинов, как правило, хорошо переносится; частота клинически значимых побочных реакций со стороны печени не превышает 2–3 чел. на 100 000 чел., миопатий с повышением КФК более 10 верхних пределов нормы – не чаще 1 чел. на 10 000 человек в год. Статины при длительном применении не повышают риск деменции и в ряде исследований снижают риск болезни Альцгеймера. Достижение целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) в повседневной практике не превышает 5–11 %, одна из основных причин – редкое (2–3 %) назначение высоких доз статинов. Повышение доз статинов в повседневной клинической практике позволит оптимизировать лечение больных высокого СС риска и внесет свой вклад в дальнейшее снижение смертности в нашей стране.