В статье обсуждается вопрос важности унифицированного подхода к диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ). Ключевым гемодинамическим показателем развития СНсФВ является повышение давления заполнения левого желудочка (ДЗЛЖ) и его неинвазивного маркера – величины E / e’, получаемой при проведении тканевой допплер эхокардиографии (ЭхоКГ). Современные верифицированные алгоритмы диагностики СНсФВ – HFA–PEFF и Н2FPEF – в обязательном порядке учитывают величину E / e’, однако повсеместное использование этих алгоритмов в российской практике может быть затруднено в силу того, что даже в среде «продвинутых» специалистов, интересующихся сердечной недостаточностью, 38 % опрошенных не пользуются или не знают, как пользоваться тканевой допплер ЭхоКГ или алгоритмом диагностики СНсФВ с применением E / e’. Помимо очевидного способа преодоления проблемы путем дооснащения соответствующих медучреждений ультразвуковым оборудованием с программой тканевой допплер ЭхоКГ и обучения врачей, рассматривается возможность использования упрощенных алгоритмов HFA–PEFF и H2FPEF без учета величины E / e’. Однако такой подход неизбежно приведет к искажению значений вероятности наличия СНсФВ и в лучшем случае к занижению этой вероятности с ошибками в диагностике и лечении. Упрощение алгоритмов HFA–PEFF и H2FPEF путем отказа от одного или нескольких параметров возможно, но потребует специального исследования, результатом которого будет создание новой оценочной шкалы и фактически нового алгоритма, который, в свою очередь, потребует новых доказательств своей валидности.

Цель    Оценка клинической эффективности упреждающей противовоспалительной терапии у пациентов, госпитализированных с диагнозом COVID-19, наличием пневмонии и риском развития «цитокинового шторма».

Материал и методы  Исследование КОЛОРИТ было запланировано как сравнительное открытое, с рандомизацией в 4 группы: колхицин (n=21) по 1 мг первые 3 дня, далее 0,5 мг / сут до 12‑го дня или выписки; секукинумаб 300 мг / сут подкожно однократно (n=20); руксолитиниб 5 мг 2 раза в сутки (n=10); группа контроля без противовоспалительной терапии (n=22). Эффект оценивался через 12±2 дня лечения в стационаре или при выписке, если она наступала раньше. По этическим причинам полный рандомизированный набор в группу контроля был невозможен, и при анализе в группу контроля к 5 рандомизированным пациентам были добавлены 17 больных, не получавших противовоспалительную терапию по разным причинам, не связанным с включением в исследование. Критерии включения: наличие коронавирусной пневмонии (положительный тест ПЦР на РНК вируcа SARS-CoV-2 или специфическая картина пневмонии – коды МКБ-10 U07.1 и U07.2; уровень С-реактивного белка (СРБ) >60 мг / л или его повышение в 3 раза от исходного уровня; как минимум, 2 признака из 4 (лихорадка >37,5 °C, сохраняющийся кашель, одышка c числом дыханий >20 в 1 мин или насыщение (сатурация) крови кислородом <94 % к 7–9‑му дню заболевания. Первичной конечной точкой исследования была динамика балльной оценки по шкале оценки клинического состояния КОВИД (ШОКС–КОВИД). Вторичными конечными точками – динамика уровня СРБ и изменение площади поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ) легких с момента рандомизации и через 12±2 дня.

Результаты   Все 3 препарата статистически значимо снижали степень воспаления, улучшали клиническое течение болезни, снижали степень тяжести по ШОКС: в группе руксолитиниба – на 5,5 балла (p=0,004), в группе секукинумаба – на 4 балла (p=0,096), в группе колхицина – на 4 балла (p=0,017) и в группе контроля – на 2 балла (р=0,329). Во всех трех группах лечения оценка по шкале ШОКС–КОВИД к концу наблюдения составила 2–3 балла, что соответствует легкой стадии процесса, а в группе контроля этот показатель оставался равным 7 баллам (р=0,005). Динамика уровня СРБ была статистически значимой во всех трех группах противовоспалительной терапии, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено. К моменту завершения исследования изменения в показателях КТ легких были незначимыми.

Заключение     При тяжелом течении СOVID-19 и риске развития «цитокинового шторма» упреждающая противовоспалительная терапия руксолитинибом, колхицином и секукинумабом статистически значимо снижает выраженность воспаления, предотвращает прогрессирование болезни и сопровождается клиническим улучшением.

Цель    Оценка функциональных изменений сердца в отдаленном периоде после коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с ХСН.

Материал и методы  Изучены истории болезни 54 пациентов, перенесших инфекцию COVID-19 в период с января 2021 г. по январь 2022 г., у которых ранее была диагностирована ХСН II–III функционального класса по классификации NYHA (средний возраст 69,1±9,7 года). Выделены 2 группы сравнения: СН с ФВ ЛЖ >50 % (n=39) и <50 % (n=15). С помощью эхокардиографии оценивали изменение ФВ ЛЖ и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) через 5–6 мес после перенесенной инфекции COVID-19.

Результаты   В среднем через 5,8 мес у всех пациентов с ХСН после перенесенного COVID-19 ФВ ЛЖ снизилась (медиана разницы 2,5 %; 95 % доверительный интервал – ДИ 6,99×10–5– 4,99), СДЛА увеличилось (медиана разницы 8 мм рт. ст.; 95 % ДИ 4,5–12,9). В группе СН с ФВ ЛЖ <50 % снижение ФВ было более значимым, чем в группе с ФВ ЛЖ >50 % (6,9 и 0,7 % соответственно; p=0,037), при этом фенотип ХСН не влиял на изменение СДЛА (p=0,4). Однофакторный регрессионный анализ продемонстрировал, что на снижение ФВ ЛЖ в динамике достоверно влияет исходно сниженная ФВ ЛЖ, а на изменение СДЛА – степень снижения ФВ ЛЖ, наличие дислипидемии и терапии статинами. При этом многофакторный анализ показал, что прогностически значимыми для изменения ФВ ЛЖ в отдаленном периоде после перенесенной инфекции COVID-19 являются мужской пол (отношение шансов – ОШ 5,92; 95 % ДИ 1,31–26,75; p=0,014), исходная ФВ ЛЖ <50 % (ОШ 0,88; 95 % ДИ 0,8–0,96; p<0,001); изменение СДЛА зависело от наличия дислипидемии (ОШ 0,08; 95 % ДИ 0,01–0,84; p=0,018).

Заключение     По данным исследования, перенесенная инфекция COVID-19 в отдаленном периоде может влиять на течение ХСН, причем у пациентов с СН и ФВ <50 % отмечается прогрессирование систолической дисфункции и СДЛА, а у пациентов с ФВ >50 % – изолированное повышение СДЛА.

Цель    Определить влияние на прогноз основных параметров электрокардиограммы (ЭКГ) у больных с COVID-19.

Материал и методы  Одним из системных проявлений COVID-19 служит поражение сердца. Самым простым и доступным методом диагностики поражения сердца, влияющим на лечебный подход, является ЭКГ. В исследование включены 174 пациента с COVID-19, проходивших стационарное лечение. Проведен анализ основных показателей ЭКГ, зарегистрированной при поступлении и в динамике – перед выпиской или смертью пациента, определено влияние на госпитальный прогноз каждого из них. Полученные результаты сопоставлены с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), лабораторными данными, результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких.

Результаты   Показано, что данные ЭКГ различались на этапе поступления в стационар и в динамике у умерших и выписанных пациентов. Особое внимание привлекало влияние продолжительности комплекса QRS на ЭКГ исходно и в конце лечения на госпитальную выживаемость и смертность. При регрессионном анализе Кокса показано, что наибольшую прогностическую значимость с относительным риском (ОР) 2,07 и 95% доверительным интервалом (ДИ) 1,17–3,66 (р=0,01) имела продолжительность комплекса QRS, а также показатели МСКТ легких (ОР 1,54; 95 % ДИ 1,14–2,092; р=0,005) и скорость клубочковой фильтрации – СКФ (ОР 0,98; 95 % ДИ 0,96–0,99; р=0,001). В дальнейшем при сравнении этих трех показателей свою прогностическую ценность сохраняли продолжительность комплекса QRS и СКФ, при этом ROC-анализ показал, что отрезное значение продолжительности комплекса QRS составляет 125 мс (р=0,001). Пациенты с возникшей в ходе заболевания блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) по сравнению с другими нарушениями внутрижелудочковой проводимости также имели неблагоприятный прогноз (р=0,038). Наличие БЛНПГ ассоциировалось со сниженной ФВ ЛЖ (р=0,0078). Наличие у пациента фибрилляции предсердий (ФП) достоверно определяло худший исход как в дебюте наблюдения (р=0,011), так и на заключительном этапе (р=0,034). Более высокая смертность наблюдалась в группе умерших пациентов с девиациями сегмента ST – элевацией ST (р=0,0059) и депрессией ST (р=0,028).

Заключение     Таким образом, удлинение интервала QTc, БЛНПГ, возникшие в ходе лечения, ФП, увеличение продолжительности комплекса QRS служат показателями, определяющими госпитальный прогноз больных с COVID-19. Самым сильным электрокардиографическим предиктором неблагоприятного прогноза оказалась продолжительность комплекса QRS, позволяющая стратифицировать пациентов по группам риска.

Цель:  Изучение особенностей клинического течения новой коронавирусной инфекции и  влияния сопутствующих заболеваний на исход заболевания у госпитализированных больных с инфекцией SARS-CoV-2 в первую и вторую волны пандемии.

Методы и результаты.  Для оценки особенностей течения COVID-19 в Евразийском регионе были созданы международные регистры АКТИВ 1 и во время второй волны пандемии АКТИВ 2. Набор больных в регистр АКТИВ 1 проводили с 29.06.20 по 29.10.20, набрано 5 397 пациентов. Прием пациентов на учет в АКТИВ 2 проводили с 01.11.20 до 30.03.21, набрано 2 665 больных.

Результаты. Госпитальная летальность снизилась в  период второй волны пандемии и  составила 4,8 % против 7,6 % в  период первой волны. В  период второй волны пациенты были старше, имели больше сопутствующих заболеваний и поступали в стационар в более тяжелом состоянии, пациенты имели более высокий уровень полиморбидности. В период второй волны пандемии увеличилась заболеваемость бактериальной пневмонией и сепсисом, но реже встречались тромбозы глубоких вен и «цитокиновый шторм». Наиболее неблагоприятными для прогноза смертности, как в первую, так и во вторую волны эпидемии были сочетания сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия (АГ) + хроническая сердечная недостаточность (ХСН) + сахарный диабет (СД) + ожирение, АГ + ишемическая болезнь сердца (ИБС) + ХСН + СД, АГ + ИБС + ХСН + ожирение.

Заключение. У пациентов во вторую волну пандемии наблюдалось более обширное поражение ткани легких, чаще возникала фебрильная лихорадка, были выше уровни С-реактивного белка и  тропонина, ниже уровни гемоглобина и лимфоцитов. Это, вероятно, связано с различной тактикой госпитализации пациентов в первую и вторую волны пандемии в странах, принявших участие в формировании регистров АКТИВ 1 и АКТИВ 2.

Цель    На основании медицинской отчетности провести анализ распространенности сердечной недостаточности (СН) в Санкт-Петербурге за период с 2019 по 2021 гг.

Материал и методы  Проведен анализ медицинских данных 146 912 больных СН, наблюдавшихся в Санкт-Петербурге за период с 2019 по 2021 г. Для оценки распространенности СН использовалось стандартное кодирование данного заболевания по МКБ-10 I 50.x. Кроме того, использовалось расширенное кодирование СН: коды МКБ-10 I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I43.0, I43.1, I43.8, I42.5, I42.7, I42.8. Дополнительно был проведен анализ смертности пациентов по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и по причине СН в частности (n=192 133).

Результаты   В период с 2019 по 2021 г. отмечается увеличение числа пациентов – мужчин и женщин, страдающих СН, на 18,14 %. Наибольшее число пациентов с СН отмечалось в возрастной группе 75–89 лет в 2019–2020 гг. и в группе 60–74 года в 2021 г., при этом женский пол преобладает над мужским. Увеличение заболеваемости СН происходит в возрастной группе 45–59 лет с пиком заболеваемости для мужчин в возрасте 60–74 года, для женщин 75–89 лет, что является закономерным с учетом средней продолжительности жизни для каждого пола. Использование расширенного кодирования позволяет составить наиболее полную картину распространенности СН и учитывать больных, страдающих СН, обусловленной не только перенесенным инфарктом миокарда или острой кардиальной патологией, но и ревматическими болезнями сердца, артериальной гипертензией, миокардитами и кардиомиопатиями. Смертность по причине ССЗ в период с 2019 по 2021 г. характеризуется значительным увеличением – 20,1 %. Оценка распространенности СН у умерших больных также показала неуклонный рост за 3 года. Анализ сочетанной патологии у пациентов, страдающих СН, в большинстве случаев выявил наличие гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, сахарного диабета и ожирения.

Заключение     Увеличение распространенности и смертности по причине СН заставляет обратить пристальное внимание на эту проблему и предпринять ряд управленческих решений, которые бы изменили текущую ситуацию по оказанию медицинской помощи. Необходимо создать регистр пациентов, позволяющий охарактеризовать типичного пациента с СН, и который бы дал достоверную картину распространенности данного заболевания, развивать программы диспансерного наблюдения за пациентами этой категории и лекарственного обеспечения современными высокоэффективными препаратами. Проведение просветительской работы среди пациентов, а также повышение знаний врачей терапевтического профиля в вопросах диагностики и лечения СН представляются наиболее актуальными в достижении улучшения качества и продолжительности жизни пациентов, уменьшения количества госпитализаций и смертности по причине СН.

Цель    Провести анализ отдаленных исходов по результатам проспективной части Кузбасского регистра пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД).
Материал и методы    Проведен проспективный анализ частоты развития жестких конечных точек и динамики состояния у 260 пациентов с ИКД, последовательно внесенных в «Регистр пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором» с 2015 по 2019 г.
Результаты    У всех пациентов на момент имплантации ИКД была диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН), преимущественно ишемической этиологии с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), медиана ФВЛЖ составила 30 (25; 36,5) %. Из 266 пациентов к 2021 г. умерли 54 (21,9 %), из них у 17 (31,5 %) пациентов смерть наступила в стационаре, в 76,5 % случаев причиной смерти явилась острая декомпенсация сердечной недостаточности (СН). Повторные госпитализации регистрировались у 139 (53,5 %) пациентов, у 66 (25,4 %) – госпитализации были связаны с ИКД (ревизии электродов или ре-имплантации), острые сердечно-сосудистые события развивались у 38 (14,6 %), чрескожное коронарное вмешательство проведено 12 (4,6 %) больным, 4 пациентам выполнена ортотопическая пересадка сердца. Шоки ИКД были зарегистрированы у 27 (10,4 %) пациентов. После имплантации ИКД медиана ФВЛЖ осталась неизменной – 31 (25; 42) против – 30 (25; 36,5) % (р>0,05), однако и объективные, и субъективные симптомы СН ухудшились. Так, число пациентов с ХСН IIБ стадии возросло с 29,6  до 88,8 % (р<0,01), с NYHA III – с 24,2  до 34,5 % (p<0,05). У кардиолога регулярно наблюдались 80 (30,8 %) пациентов. На оптимальной медикаментозной терапии находились всего 7,3 % пациентов. В динамике за период наблюдения существенно снизилась частота приема бета-блокаторов – с 90,6  до 64,3 % (р<0,01) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов – с 50,8  до 17,4 % (р<0,01). Частота приема диуретиков не соответствовала тяжести состояния пациентов.
Заключение    Большинство проблем у пациентов после имплантации ИКД связаны с неадекватным лечением основного заболевания. Учитывая, что ведущая категория пациентов с ИКД – это больные с низкой ФВ ЛЖ, крайне важно особое внимание уделять назначению и сохранению приверженности к оптимальной медикаментозной терапии.

Цель    Оценка кардиометаболических эффектов эмпаглифлозина у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Материал и методы  Методом простой рандомизации с помощью последовательно присвоенных номеров пациенты, соответствующие критериям включения / невключения, были распределены на 2 равночисленные группы. В 1‑ю группу вошли 37 пациентов (18 мужчин и 19 женщин), которые дали согласие на прием эмпаглифлозина в дозе 10 мг / сут в дополнение к ранее принимаемой сахароснижающей терапии. Препарат назначали за 1 мес до планового ЧКВ и на протяжении 11 мес в последующем (длительность лечения составила 12 мес). Во 2‑ю группу (сравнения) вошли пациенты, сопоставимые по возрасту и длительности СД (37 пациентов; 18 мужчин и 19 женщин), которые продолжали принимать ранее назначенную эндокринологом сахароснижающую терапию в течение всего периода исследования. До начала исследования 36,11 % пациентов из группы эмпаглифлозина и 27,03 % из группы сравнения имели неудовлетворительный контроль нарушений углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).

Результаты   Через 6 и 12 мес исследования гликемия натощак и HbA1c были значимо ниже у пациентов, принимающих эмпаглифлозин. Анализируемые группы оказались сопоставимы по частоте развития неблагоприятных исходов: 8 (22,24 %) в группе эмпаглифлозина и 10 (27,04 %) в группе сравнения (р=0,787). Применение эмпаглифлозина в течение 12 мес привело к снижению концентрации общего холестерина (ХС) на 5,56 % (p<0,05), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) на 3,67 % (p<0,05), сокращению площади висцеральной жировой ткани (ПВЖ) на 5,83 % (p<0,05), площади подкожного жира (ППЖ) – на 3,54 % (p<0,05).

Заключение     Прием эмпаглифлозина в течение 30 дней до планового ЧКВ и после вмешательства может послужить одним из факторов повышения эффективности реваскуляризации миокарда за счет доказанных положительных кардиометаболических эффектов.

Цель    Выявление предикторов острого повреждения почек (ОПП), связанного с операциями по коррекции приобретенных клапанных пороков сердца (ПС), и оценка частоты госпитальных осложнений у больных с послеоперационным ОПП.

Материал и методы  В исследование включены 62 пациента, перенесших операцию по коррекции приобретенных клапанных ПС (средний возраст 61±10,9 года), с длительностью заболевания 11±5,3 года. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I функционального класса (ФК) по классификации NYHA выявлена у 1,6 %, II ФК – у 64,5 %, III ФК – у 33,9 % больных. Хроническую болезнь почек (ХБП) имели 17,7 % больных. Поражение коронарных артерий ≥50 % просвета сосуда выявлено у 27,4 % больных. Операция коррекции порока митрального клапана выполнена в 32 случаях, аортального – в 36, трикуспидального – в 8, сочетание коррекции порока и коронарного шунтирования – в 8. Уровень креатинина определяли по методу Яффе, скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле СКD-EPI. ОПП диагностировали с учетом критериев KDIGO (2012).

Результаты   Частота ОПП, связанного с операциями по коррекции клапанных ПС, составила 16,1 % (ОПП I стадии имелось у 8,1 %, II стадии – у 3,2 %, III стадии – у 4,8 % пациентов), потребность в замещающей функцию почек терапии – у 3,2 %. ОПП ассоциировано с наличием исходной ХБП (р=0,044), случаями развития гемоперикарда, требующего дренирования (р=0,012), более выраженным поражением коронарных артерий (в группе с ОПП: стенозы от 50 до 70 % у 20% , от 70 до 90 % у 30 % больных, ≥90 % – 0 %, без ОПП: от 50 до 70 % у 13,4 %, от 70 до 90 % у 3,8 %, ≥90 % у 5,8 % больных соответственно; р=0,032). Вероятность послеоперационного ОПП статистически значимо повышается при развитии гемоперикарда, требующего дренирования. Пациенты с послеоперационным ОПП в сравнении с лицами без ОПП имели более высокую смертность (20 % и 0 %; р=0,001), большую частоту декомпенсации ХСН (40 и 9,6 %; р=0,012) и развития гемоперикарда, требующего дренирования (30 и 1,9 %; р=0,012).

Заключение     Развитие послеоперационного ОПП ассоциировано с исходной ХБП, более выраженным поражением коронарного русла и гемоперикардом, требующим дренирования. Пациенты с послеоперационным ОПП имели более высокую смертность, большую частоту случаев декомпенсации ХСН и гемоперикарда, требующего дренирования.

Пациентка 37 лет через 16 дней после родов поступила в инфекционный стационар с кашлем и одышкой, инфильтративными изменениями в легких, расцененными как вирусная пневмония. С учетом отсутствия эффекта от терапии и анамнеза заподозрена перипартальная кардиомиопатия. Обследование выявило снижение фракции выброса левого желудочка до 30 %, ультразвуковые признаки застоя в легких, двухсторонний гидроторакс. Диагностирована перипартальная кардиомиопатия с развитием сердечной недостаточности IV функционального класса. Особенностью данного случая также является быстрая положительная динамика с полным регрессом клиники застоя и улучшением сократительной функции миокарда левого желудочка на фоне терапии.