К вопросу о возможности использования европейского (HFA–PEFF) и американского (Н2FPEF) алгоритмов диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в условиях реальной российской клинической практики

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (СНсФВ) в настоящее время находится в фокусе особого внимания в связи со слабой изученностью этого синдрома и отсутствием надежных способов его диагностики и лечения. Отсутствие четкого понимания того, что из себя представляет СНсФВ, стало причиной неизбежного разногласия экспертов в оценке как базовых показателей, таких как распространенность СНсФВ, прогноз жизни, так и частных, таких как критерии отбора больных для проведения исследований, трактовка их результатов и т. д. Например, по мнению зарубежных экспертов, распространенность СНсФВ среди всех больных СН составляет примерно 50 % [1], по мнению российских – почти 80 % [2]; смертность больных СНсФВ по данным исследования TOPCAT в США и Канаде составляет 21,8 %, а в России и Грузии – 8,4 %, причем при использовании в терапии одних и тех же препаратов [3].

Очевидно, что назрела необходимость повсеместной унификации критериев СНсФВ. Это стало возможным с разработкой модели, увязывающей этиологические причины, патогенетические механизмы и гемодинамические последствия при этом синдроме [4].

Основной гемодинамической константой, определяющей наличие СНсФВ, является повышение давления заполнения левого желудочка (ДЗЛЖ), обусловленное диастолической дисфункцией (ДД) [5]. Именно повышенное ДЗЛЖ является основной причиной сердечной одышки и низкой переносимости физической нагрузки у больных СН, и именно высокое ДЗЛЖ может играть ключевую роль в диагностическом алгоритме СНсФВ, являясь неким аналогом сниженной ФВЛЖ для систолической формы СН.

Взяв ДЗЛЖ за основу, все более или менее объективизированные алгоритмы диагностики СНсФВ построены на выявлении ее пороговой величины. ДЗЛЖ можно напрямую измерить при зондировании сердца, и это исследование до сих пор является золотым стандартом диагностики СНсФВ [6], однако в силу сложности и инвазивного характера зондирование не подходит для повседневной клинической практики. Сегодня ведущее место в диагностике СНсФВ занимает эхокардиография (ЭхоКГ) и тканевая допплер ЭхоКГ с определением величины E / e′ – ключевого неинвазивного параметра, который позволяет быстро и достаточно точно оценить ДЗЛЖ и, соответственно, наличие или отсутствие ДД [7].

В 2007 году W. Paulus et al. впервые предложили алгоритм диагностики [8], в котором у больных с подозрением на СНсФВ (клиника СН + ФВЛЖ >50 %), предлагалось определять уровень ДЗЛЖ как инвазивно с помощью катетеризации, так и неинвазивно – по величине соотношения E / e′ (рис. 1). Уровень E / e′ >15 однозначно свидетельствовал о наличии у больного СНсФВ; при >15 E / e′ >8 («серая зона») требовалось дополнительное уточнение повышенного ДЗЛЖ по косвенным признакам, таким как NT-proBNP >220 пг / мл, гипертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия или мерцательная аритмия. Величина E / e′ <8 однозначно свидетельствовала об отсутствии повышения ДЗЛЖ и полностью отвергала наличие СНсФВ. Главным недостатком данного алгоритма явилось отсутствие пошагового подхода и наличие сразу нескольких параллельных диагностических маршрутов (гемодинамических измерений, эхокардиографии или NT-proBNP), в результате чего в отношении одного и того же пациента можно было по-разному судить о наличии или отсутствии у него СНсФВ. Кроме того, слишком большая доля пациентов с подозрением на СНсФВ не поддавалась четкой верификации.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики СНсФВ, предложенный Paulus WJ et al. в 2007 году.
ЛЖ – левый желудочек; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; Ср ДЗЛА – среднее давление заклинивания легочной артерии; КДДЛЖ – конечно-диастолическое давление ЛЖ; дЭхоКГ – допплер эхокардиография; E – скорость раннего трансмитрального диастолического потока; e’ – скорость раннего диастолического движения стенки в области митрального кольца; Ard-Ad – разница продолжительности ретроградного легочного кровотока Ar и митрального кровотока A; DT – время замедления раннего диастолического кровотока Е; NT-proBNP – N- концевой фрагмент МНП; МНП – мозговой натрийуретический пептид; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; СНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Последующие изменения в диагностических алгоритмах СНсФВ носили в основном уточняющий характер, не затрагивая главного – обязательного доказательства повышенного уровня ДЗЛЖ (т. е. соотношения E / e′) в покое и, что важно, при нагрузке. Так, в современном действующем алгоритме диагностики СНсФВ, разработанном и утвержденном Экспертным советом Европейского общества кардиологов (HFA-ESC) в 2019 году, предусматривается процедура суммарной балльной оценки определенных в покое функциональных, морфологических и биохимических показателей (рис. 2), которая при пересечении границы ≥5 баллов становится маркером патологически повышенного ДЗЛЖ и основанием для постановки диагноза СНсФВ (HFA – PEFF алгоритм) [9]. Достоинством этого алгоритма является способность выявлять больных с начальными стадиями СНсФВ, у которых ДЗЛЖ в покое еще не превысило критической границы (сумма показателей 2–4 балла – «серая зона»), но патологически нарастает при нагрузке: если величина E / e′ на пике становится ≥15, то это дает еще 2–3 балла к финальной сумме, что в дополнение к исходным 2–4 баллам «покоя» определяет 100 %-ю вероятность наличия СНсФВ. Целевая нагрузочная проба получила название «диастолический стресс-тест» (рис. 3) и подробно описана в нашей статье [7]. Более того, принципиальная важность выполнения нагрузочной пробы в диагностике и дифференциальной диагностике СНсФВ была еще раз акцентированно обозначена в последнем консенсусном документе ESC [10].

Рисунок 2. Алгоритм диагностики СНсФВ, предложенный Экспертным советом Европейского общества кардиологов (HFA-ESC) в 2019 году
ТР – трикуспидальная регургитация; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии; GLS- глобальный продольный стрейн; e’ – скорость раннего диастолического движения стенки в области митрального кольца; E – скорость раннего трансмитрального диастолического потока; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ х 2 / КДРЛЖ); ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; МНП – мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP – N – концевой фрагмент МНП; СНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Рисунок 3. Использование диастолического стресс-теста у бессимптомного пациента с диастолической дисфункцией I степени и у пациента с СНсФВ
У бессимптомного пациента при нагрузке скорости E и e’ увеличились примерно в равной степени, в результате чего соотношение E / e’ не изменилось. У пациента с СНсФВ скорость E увеличилась в гораздо большей степени, чем скорость e’, что привело к существенному росту соотношения E / e’. Изображения были получены на приборе Vivid E-95 фирмы General Electrics.

Таким образом, высокое «потребительское» качество HFA – PEFF определяется способностью прямо измерять ДЗЛЖ с помощью неинвазивного ультразвукового соотношения E / e′. При наличии у исследователя эхокардиографа с программой тканевой допплер ЭхоКГ этот алгоритм можно использовать в широкой клинической практике.

Интересным представляется подход, предложенный американскими экспертами – т. н. H2FPEF алгоритм (рис. 4) [11]. Достоинством этого алгоритма является то, что с помощью простых, общедоступных клинических и эхокардиографических характеристик можно количественно оценить вероятность наличия СНсФВ у пациента с необъяснимой одышкой в покое или при физической нагрузке. В этом алгоритме также используется балльная система и при сумме баллов ≥ 6 вероятность наличия СНсФВ достигает 90–95 %. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что все 6 используемых показателей прямо (соотношение E / e′ и систолическое давление в легочной артерии – СДЛА) или косвенно (ожирение, «продвинутая» гипертония, пожилой возраст и мерцательная аритмия (МА)) ассоциированы с патологически высоким ДЗЛЖ. Алгоритм H2FPEF представляется особенно привлекательным для широкой, в том числе амбулаторной практики, поскольку не предусматривает необходимость проведения уточняющего стресс-теста.

Рисунок 4. Алгоритм определения вероятности СНсФВ, предложенный американскими экспертами в 2018 году
ЛЖ – левый желудочек; ЭхоКГ – допплер эхокардиография; e’ – скорость раннего диастолического движения стенки в области митрального кольца; E – скорость раннего трансмитрального диастолического потока; СНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Оба алгоритма – HFA-PEFF и H2FPEF были протестированы на участниках испытания RELAX (с ингибитором фосфодиэстеразы типа 5 силденафилом) и TOPCAT (с антагонистом альдостерона спиронолактоном), в которых диагностика СНсФВ была максимально точной; в качестве контроля были взяты участники испытания ARIC (когорта взрослых американцев с длительным проспективным наблюдением). Было показано, что оба алгоритма характеризуются исключительно высокой диагностической точностью в исключении СНсФВ при малом количестве баллов (≤1 балла) и высокой диагностической точностью в подтверждении СНсФВ при большом количестве баллов (≥5–6 баллов). При этом при использовании европейского алгоритма HFA-PEFF прогностические кривые расходились достоверно для больных с различным количеством баллов (малым / промежуточным / высоким), в то время как при использовании американского алгоритма H2FPEF – лишь для пациентов с высоким и низким количеством баллов [12]. В другом сравнительном исследовании было подтверждено, что оба алгоритма – и американский H2FPEF, и европейский HFA–PEFF демонстрируют высокую специфичность в выявлении СНсФВ, но алгоритм H2FPEF обеспечивает более высокую чувствительность и общую диагностическую точность, чем HFA–PEFF, и это при том, что ему требуется меньшее количество входных переменных [13].

Однако при всей видимой простоте оба алгоритма (особенно H2FPEF) предусматривают использование углубленного протокола ЭхоКГ с функцией тканевой допплер ЭхоКГ. В этой связи возникает вопрос о доступности в широкой российской, особенно поликлинической, практике выполнения такого ЭхоКГ протокола с определением величины E / e′ с помощью тканевой допплер ЭхоКГ.

В какой‑то степени ответом на этот вопрос стали результаты анонимного опроса, проведенного нами в Telegram-канале ОССН 17 июня 2022 г. (рис. 5). Вопрос был сформулирован следующим образом: «Используете ли Вы в вашей реальной практике тканевую допплер ЭхоКГ с расчетом показателя E / e′ для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной ФВЛЖ (СНсФВ)?». Было предложено 5 вариантов ответа, из которых один был «положительный», а другие 4 – «отрицательные» с разными причинами отказа. Анализируя результаты опроса, следует признать, что принявшие в нем участие респонденты не являются репрезентативной выборкой врачей, непосредственно занимающихся лечением и диагностикой больных СН. Вместе с тем эти 92 врача, ответивших на конкретно поставленный нами вопрос, конечно же, являются активно практикующими профильными специалистами.

Рисунок 5. Анонимный опрос читателей Telegram-канала ОССН от 17 июня 2022 г.

Однако их ответы однозначно показали, что даже в этом специализированном медицинском направлении 38 % наших респондентов не пользуются или не знают, как пользоваться тканевой допплер ЭхоКГ или алгоритмом диагностики СНсФВ с применением E / e′. Причем объективную причину – отсутствие ЭхоКГ прибора с функцией тканевого допплера – назвали лишь 14 % ответчиков, а 24 % отрицательных ответов связаны с незнанием врачами современных алгоритмов диагностики СНсФВ (!). Стоит ли говорить, насколько хуже могут выглядеть результаты подобного опроса о проблеме верификации СНсФВ в неспециализированных стационарах и поликлиниках...

Принимая во внимание сложившуюся ситуацию, эксперты предлагают два способа преодоления этой проблемы. Первый и наиболее очевидный – полноценное оснащение больниц и поликлиник современными ультразвуковыми приборами + обучение врачей современным алгоритмам диагностики СНсФВ. Второй, менее очевидный – упрощение диагностического алгоритма СНсФВ с «освобождением» его от необходимости выполнения тканевой допплер ЭхоКГ и определения соотношения E / e′. Если первый вариант представляется обязательным, но потребует длительного времени и государственного участия, то второй позволяет добиться решения проблемы относительно быстро и при участии лишь экспертного сообщества.

Среди обсуждаемых способов упрощения с целью повышения доступности диагностического алгоритма СНсФВ предлагается использовать алгоритмы HFA – PEFF и H2FPEF, но без учета показателя E / e′ тканевой допплер ЭхоКГ. Поверхностную логику таких рассуждений можно представить на примере H2FPEF: если из этого алгоритма исключить определение величины E / e′, которая «весит» 1 балл, то максимальная сумма оставшихся показателей все равно может достигнуть 8 баллов, чего вполне достаточно для доказательства высокой вероятности наличия СНсФВ.

Правомочно ли при этом использовать шкалу вероятности наличия СНсФВ, представленную в алгоритме H2FPEF, но без учета одного (или нескольких) параметров?

Анализ возможности модификации статистических методов создания алгоритмов

Оба алгоритма (H2FPEF и HFA – PEFF) предполагают использование шкалы балльной оценки вероятности наличия диагноза СНсФВ. Сокращение балльной шкалы (исключение какого‑либо параметра (-ов) из шкалы или их замена) приведет к искажению значений вероятности наличия СНсФВ и в лучшем случае к занижению точности оценки этой вероятности. Особенно это может проявиться, если исключаемый параметр вносит статистически значимый вклад при однофакторном анализе. В такой ситуации должна быть проведена реклассификация на основе той выборки, по которой строилась данная балльная шкала, и должно быть показано, насколько снижается вероятность наличия СНсФВ при исключении этого параметра. Подход «исключения» одного из параметров при использовании шкалы, созданной на основе анализа вклада всех параметров, может привести к ошибочным выводам и упущению больных, которым требуется лечение. Например, если из балльной шкалы H2FPEF исключить показатель E / e′ (F на рис. 4), т. е. при расчете балла у всех пациентов полагать F=0, то из рассмотрения 64=26 возможных комбинаций показателей будут автоматически убраны 32 комбинации. Таким образом, если в действительности F=1, а при этом производится расчет для F=0, то будет происходить занижение балла по шкале в половине возможных комбинаций параметров (табл. 1). Более того, для 14 достаточно часто встречающихся комбинаций, описанных в структуре алгоритма H2FPEF [11], происходит изменение зоны балльной шкалы, которое приводит к искажению пороговых значений разделения на зоны и занижению соответствующей вероятности наличия СНсФВ.

Действительно, в силу сложности измерений определенных показателей, например E / e′, их число может быть сокращено, но при таком подходе изменится присвоение баллов каждому из признаков, что потребует проведения дополнительного статистического анализа полученных данных или, фактически, нового исследования. Причем вновь созданная шкала вероятности СНсФВ будет заведомо менее точная, чем существующая, и не факт, что она сможет удовлетворить диагностические потребности.

В европейском алгоритме HFA – PEFF также теоретически можно отказаться от величины E / e′, но лишь при одном условии: если при углубленном ЭхоКГ обследовании (без применения тканевой допплер ЭхоКГ) будут выявлены высокие значения СДЛА (>35 мм рт. ст.) и сумма баллов для диагностики СНсФВ составит ≥5. Однако любое недостижение 5 баллов потребует проведения диастолического стресс-теста с уже обязательной оценкой динамики E / e′. Т.е. определение E / e′ для значительной части больных с подозрениями на СНсФВ все равно будет обязательным, и полный отказ от оценки этого параметра неизбежно приведет к понижению диагностического потенциала данного алгоритма.

Таким образом, выходит, что реализация всего диагностического потенциала, заложенного в алгоритмах HFA – PEFF и H2FPEF, возможна лишь при учете всех заложенных в них параметров; отказ от учета любого из них (особенно E / e′) недопустим, поскольку это приведет к искажению полученного результата.
В заключении, возвращаясь к вопросу преодоления проблемы верификации диагноза СНсФВ в условиях реальной российской практики, следует признать, что в настоящее время альтернативы полноценному оснащению больниц и поликлиник современными УЗ приборами + обучению врачей современным алгоритмам диагностики СНсФВ нет.

Использование второго способа преодоления этой проблемы – «усечения» существующих HFA – PEFF и H2FPEF алгоритмов, в первую очередь за счет отказа от использования показателя E / e′ возможно, но потребует проведения специального исследования, результатом которого будет создание новой оценочной шкалы и фактически нового алгоритма, который, в свою очередь, потребует новых доказательств своей валидности.