Инфаркт миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса в регистре РЕКОРД-3: особенности ведения и прогноз

Цель исследования. Изучение прогностического значения блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) у пациентов с верифицированным инфарктом миокарда (ИМ) в клинической практике. Материал и методы. Настоящий анализ выполнен на материалах, полученных в ходе проведения Российского наблюдательного регистра острого коронарного синдрома (ОКС) РЕКОРД-3. В регистр включались все последовательно госпитализированные пациенты, у которых в стационарах-участниках при поступлении было предположено наличие ОКС. Всего включены 2368 пациентов с ОКС, из них у 91 (3,84%) на электрокардиограмме при поступлении была выявлена БЛНПГ: «новая» БЛНПГ определялась у 25 (27,4%), «старая» -у 28 (30,8%) и «неопределенной давности» у 38 (41,8%) пациентов. Диагноз ИМ был верифицирован у 871 пациента, из них 823 пациента не имели признаков БЛНПГ, а у 48 (5,5%) она имелась. Результаты. Пациенты с ИМ в сочетании с БЛНПГ на ЭКГ оказались достоверно старше (70,5 года против 64,0 года; р=0,011), чаще имели в анамнезе ИМ и инсульт, а также стенокардию напряжения, симптомы хронической сердечной недостаточности и патологию почек. Жалобы на одышку/удушье встречались у пациентов с БЛНПГ почти в 2 раза чаще. На догоспитальном этапе пациенты с БЛНПГ достоверно реже получали терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК), клопидогрелом, |3-адреноблокаторами. Группы статистически значимо различались по фракции выброса на момент поступления - 44% в группе пациентов с БЛНПГ против 52% у пациентов без БЛНПГ (р<0,001). Выраженная коморбидность у пациентов с БЛНПГ проявилась и в необходимости более частого использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и временной электрокардиостимуляции. В случае развития ИМ на фоне БЛНПГ пациенты имели меньше шансов на выбор реперфузионной стратегии - 52,1% пациентов с БЛНПГ против 85% в группе без БЛНПГ (р<0,001). На коронарографию были направлены только 37,5% пациентов с БЛНПГ против 64,1% в группе без БЛНПГ (р<0,001), а первичное чрескожное коронарное вмешательство выполнено только у 25 % пациентов с БЛНПГ против 46,4% без таковой (р=004). Пациенты с ИМ на фоне БЛНПГ имели более чем двукратный риск смерти в стационаре (14,6% против 6,3%; р<0,027), без достоверных различий между «новой» и «старой» блокадами. По результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса, независимыми факторами неблагоприятного прогноза оказались необходимость проведения ИВЛ, потребность в прессорных препаратах в первые 24 ч и в последующем, а также частота сердечных сокращений на 2-е сутки. Заключение. Высокая летальность у пациентов с ИМ, включенных в российский регистр ОКС РЕКОРД-3, на фоне БЛНПГ обусловлена не просто присутствием на ЭКГ БЛНПГ, а более старшим возрастом, тяжестью состояния при поступлении и большим количеством сопутствующих заболеваний.

острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, прогноз

1. Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009;120:2271-2306.

2. Gunnarsson G., Eriksson P., Dellborg M. Continuous ST-segment monitoring of patients with left bundle branch block and suspicion of acute myocardial infarction. J Int Med 2004;255:571-578.

3. Дупляков Д. В., Хохлунов С. М., Тухбатова А. А. и др. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: возможности госпитального регистра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010;4:27-31

4. Лотина А. С., Дупляков Д. В., Эрлих А. Д. Прогностическое значение блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов с острым коронарным синдромом. Кардиология 2013;7:35-39

5. Hassi M., Kunstmann S., Corbalan R. et al. Intraventricular conduction disorders in acute myocardial infarction: early and late clinical significance. Rev Med Chil 1989;117:1381-1386.

6. Shlipak M. G., Go A. S., Frederick P. D. et al. Treatment and outcomes of left bundle-branch block patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. JAm Coll Cardiol 2000;36:706-712.

7. Guerrero M., Harjai K., Stone G. W. et al. Comparison of the prognostic effect of left versus right versus no bundle branch block on presenting electrocardiogram in acute myocardial infarction patients treated with primary angioplasty in the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Am J Cardiol 2005;96:482-488.

8. Melgarejo-Moreno A., Galcera-Tomas J., Consuegra-Sanchez L., et al. Relation of New Permanent Right or Left Bundle Branch Block on Short- and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Bundle Branch Block and Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2015;116:1003-1009.

9. Stenestrand U., Tabrizi F., Lindback J. et al. Comorbidity and myocardial dysfunction are the main explanations for the higher 1-year mortality in acute myocardial infarction with left bundle-branch block. Circulation 2004;110:1896-1902.

10. Wong C. K., Stewart R. A., Gao W., et al. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO) - 2 trial. Eur Heart J 2006;27:21-28.

11. Sgarbossa E.B.,Pinski S.L.,Barbagelata A.et al.Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-487.