Клинико-лабораторные ассоциации индексов печеночного фиброза у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности II–IV функциональных классов

Цель Изучение клинико-лабораторных ассоциаций индексов печеночного фиброза у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II–IV функциональных классов (ФК) NYHA.
Материалы и методы В исследование включены 128 пациентов, госпитализированных в кардиологическое или терапевтическое отделения УКБ № 4 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) с явлениями ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и / или гипертонической болезни (ГБ). Все пациенты имели признаки поражения печени (увеличение печени при физикальном осмотре ± диффузные изменения печени по данным УЗИ). Средний возраст 70,59±10,71 лет. Наряду с общеклиническим обследованием проводилась оценка выраженности печеночного фиброза по данным расчетных индексов: FIB-4, APRI, MELD-XI, BARD. Все расчеты проводились на основании данных лабораторных обследований, проведенных в течение первых двух суток госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, в начале активной терапии с использованием внутривенных диуретиков. Статистическая обработка проводилась с помощью языка программирования R (3.6.1).
Результаты У больных ХСН II–IV ФК NYHA отмечено достоверное нарастание значений индекса FIB-4 по мере увеличения ФК NYHA (р<0,05), также прослеживалась связь высокой плотности печени по данным большинства индексов фиброза с вероятностью снижения ФВ ЛЖ <40 % (FIB-4: ОР 1,32 при 95 % ДИ от 0,53 до 3,28, р=0,079; MELD-XI: ОР 1,62 при 95 % ДИ от 1,19 до 2,20; р=0,004; BARD: медиана ФВ ЛЖ 42,5 % против 56 %; р=0,019) и тенденция к нарушениям ритма сердца (FIB-4: ОР 1,92 при 95 % ДИ от 0,75 до 4,90; р=0,218; BARD: ОР 1,09 при 95 % ДИ от 0,97 до 1,22; р=0,174; MELD-XI: ОР 1,34 при 95 % ДИ от 0,94 до 1,90; р=0,101). Увеличение индексов печеночного фиброза коррелировало с другими полиорганными нарушениями у больных ХСН в виде снижения уровня тромбоцитов (FIB-4: р<0,01; APRI: р=0,045) и тенденции к снижению уровня гемоглобина (FIB-4: 127 г / л против 137 г / л, p=0,249; APRI: 127 г / л против 136 г / л, p=0,749). У больных с высокой плотностью печени чаще встречался кардиоренальный синдром, диагностируемый по снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл / мин / 1,73 м2 (FIB-4: р<0,03; MELD-XI: p=0,0001; BARD: р=0,005). При сравнении индексов печеночного фиброза в подгруппах больных с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) достоверные различия выявлены только для MELD-XI (12,08 против 9,32, р=0,001).
Выводы Для всех исследуемых индексов выявлена связь с ФВ ЛЖ, снижением уровня гемоглобина и встречаемостью нарушений ритма сердца. Для индексов BARD, FIB-4, MELD-XI прослеживается связь между высокими результатами расчета и наличием других предикторов неблагоприятного прогноза и тяжелого течения заболевания (ФВ ЛЖ, ФК NYHA, наличие сахарного диабета 2 типа, хронической болезни почек с более низкой СКФ). Индексы фиброза печени – новый и перспективный, но малоизученный инструмент для оценки прогноза у пациентов с ХСН, требующий дальнейшего исследования для определения наиболее подходящих для этого формул.

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129–200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

2. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН–РКО–РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-164]. DOI: 10.18087/cardio.2475

3. Poelzl G, Auer J. Cardiohepatic Syndrome. Current Heart Failure Reports. 2015;12(1):68–78. DOI: 10.1007/s11897-014-0238-0

4. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Соловьева А.Е. Сердечно-печеночный синдром при сердечной недостаточности: распространенность, патогенез, прогностическое значение. Кардиология. 2016;56(12):63-71]

5. Wendon J, Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, Manns M, Nevens F et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology. 2017;66(5):1047–81. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.12.003

6. Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, Voors AA, Lam CSP, Cowie MR et al. Noncardiac Comorbidities in Heart Failure with Reduced Versus Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(21):2281–93. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.08.036

7. Streng KW, Nauta JF, Hillege HL, Anker SD, Cleland JG, Dickstein K et al. Non-cardiac comorbidities in heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction. International Journal of Cardiology. 2018;271:132–9. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.04.001

8. Балукова Е.В., Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Поражения печени различного генеза (токсического, лекарственного, дисметаболического): от этиологической гетерогенности к единой унифицированной терапии пациентов. Русский Медицинский Журнал. Медицинское обозрение. 2018;2(1-1):35-40]

9. Вялов С.С. Печеночный маршрут. Амбулаторный прием. 2017;3(2(8)):17–24]

10. Павлов Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? Российские медицинские вести. 2008;13(1):31-7]

11. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А., Стукова Н.Ю., Краснякова Е.А. Непрямая ультразвуковая эластография печени: от диагностики фиброза печени – к контролю над лечением. Доказательная гастроэнтерология. 2013;2(2):31-7]

12. Castera L, Pinzani M. Biopsy and non-invasive methods for the diagnosis of liver fibrosis: does it take two to tango? Gut. 2010;59(7):861–6. DOI: 10.1136/gut.2010.214650

13. Соловьева А. Е., Кобалава Ж. Д., Виллевальде С. В., Баярсайхан М., Гармаш И. В., Фудим М. Прогностическое значение плотности печени при декомпенсации сердечной недостаточности: результаты проспективного наблюдательного исследования, основанные на данных непрямой эластометрии. Кардиология. 2018;58(S10):20-32]. DOI: 10.18087/cardio.2488

14. Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJV, Pfeffer MA, Swedberg K et al. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. European Journal of Heart Failure. 2009;11(2):170–7. DOI: 10.1093/eurjhf/hfn031

15. Saito Y, Kato M, Nagashima K, Monno K, Aizawa Y, Okumura Y et al. Prognostic Relevance of Liver Stiffness Assessed by Transient Elastography in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Circulation Journal. 2018;82(7):1822–9. DOI: 10.1253/circj.CJ-17-1344

16. Балашова А.А., Аришева О.С., Гармаш И.В., Теребилина Н.Н., Баронец В.Ю., Кобалава Ж.Д. и др. Фиброз печени: методы диагностики и возможности оценки при сердечной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия. 2017;26(3):7-12]

17. Винницкая Е.В., Кейян В.А., Сандлер Ю.Г., Хайменова Т.Ю., Полухина А.В. Оценка эффективности транзиентной фиброэластометрии при неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;4(152):18–22]

18. Шептулина А.Ф., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. Неинвазивные методы диагностики фиброза печени у больных первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом: роль непрямых сывороточных маркеров. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(3):52-63]

19. Boursier J, Vergniol J, Guillet A, Hiriart J-B, Lannes A, Le Bail B et al. Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology. 2016;65(3):570–8. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.04.023

20. Вышковский Г.Л. (ред). Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор: Кардиология и ангиология. 18-й вып. - М.: ВЕДАНТА, 2014. – 720c]. ISBN ISSN 168003124

21. Wai C. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38(2):518–26. DOI: 10.1053/jhep.2003.50346

22. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, Gogia S, Neuschwander-Tetri BA. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut. 2008;57(10):1441–7. DOI: 10.1136/gut.2007.146019

23. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, Sola R, Correa MC, Montaner J et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317–25. DOI: 10.1002/hep.21178

24. Heuman DM, Mihas AA, Habib A, Gilles HS, Stravitz RT, Sanyal AJ et al. MELD-XI: A rational approach to “sickest first” liver transplantation in cirrhotic patients requiring anticoagulant therapy. Liver Transplantation. 2007;13(1):30–7. DOI: 10.1002/lt.20906

25. Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, Verkarre V, Nalpas A, Dhalluin- Venier V et al. FIB-4: An inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest. Hepatology. 2007;46(1):32–6. DOI: 10.1002/hep.21669

26. Sato Y, Yoshihisa A, Kanno Y, Watanabe S, Yokokawa T, Abe S et al. Liver stiffness assessed by Fibrosis-4 index predicts mortality in patients with heart failure. Open Heart. 2017;4(1):e000598. DOI: 10.1136/openhrt-2017-000598

27. So-Armah KA, Lim JK, Lo Re V, Tate JP, Chang C-CH, Butt AA et al. FIB-4 stage of liver fibrosis predicts incident heart failure among HIV-infected and uninfected patients. Hepatology. 2017;66(4):1286–95. DOI: 10.1002/hep.29285

28. Виллевальде С.В., Кобалава Ж.Д., Соловьев А.Е., Моисеев В.С. Сочетание нарушений функции почек и печени при декомпенсации сердечной недостаточности. Терапевтический архив. 2016;88(6):40-4]. DOI: 10.17116/terarkh201688640-44

29. Yang JA, Kato TS, Shulman BP, Takayama H, Farr M, Jorde UP et al. Liver dysfunction as a predictor of outcomes in patients with advanced heart failure requiring ventricular assist device support: Use of the Model of End-stage Liver Disease (MELD) and MELD eXcluding INR (MELD-XI) scoring system. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2012;31(6):601–10. DOI: 10.1016/j.healun.2012.02.027

30. Yamada T, Morita T, Furukawa Y, Tamaki S, Iwasaki Y, Kawasaki M et al. Prognostic value of the combination of cardiac power index and model of endstage liver disease excluding INR (MELD-XI) score in patients admitted for acute decompensated heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(11):A844. DOI: 10.1016/S0735-1097(18)31385-8

31. Kim MS, Kato TS, Farr M, Wu C, Givens RC, Collado E et al. Hepatic Dysfunction in Ambulatory Patients with Heart Failure: Application of the MELD scoring system for outcome prediction. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(22):2253–61. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.12.056