Синергия коронарной реваскуляризации и оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с ишемической кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Цель     Оценка клинико-функциональных исходов, а также влияния на обратное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и отдаленный прогноз сочетания чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) и сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Материал и методы   ИКМП с выраженным снижением ФВ ЛЖ остается одной из тяжелых форм хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопряженной с высоким риском неблагоприятных исходов. Выбор оптимальной стратегии лечения – коронарной реваскуляризации в дополнение к интенсивной медикаментозной терапии, является предметом активных дискуссий и требует дополнительного изучения, особенно в отношении влияния на обратное ремоделирование ЛЖ и долгосрочный прогноз. В ретроспективном когортном исследовании участвовал 561 пациент с ИКМП и ФВ ЛЖ <40 %. Наблюдение проводилось в течение 2014–2024 гг. Среди пациентов было 74 % мужчин, средний возраст составил 61,4±8,7 года. Пациенты были разделены на группу реваскуляризации ЧКВ+ОМТ (n=281) и группу ОМТ (n=280). Оценка структурно-функционального состояния сердца проводилась методом трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартным протоколам.

Результаты    Группа ОМТ характеризовалась статистически значимо более высоким хирургическим риском по EuroSCORE II (4,0±1,9 % против 3,0±1,5 % в группе ЧКВ+ОМТ; p<0,05), большей распространенностью хронической болезни почек ≥ III стадии (35,7 % против 17,8 %; p<0,05) и более выраженной дилатацией ЛЖ (конечный диастолический объем ЛЖ 265±54 мл против 245±45 мл; p<0,05). Группа ЧКВ+ОМТ демонстрировала большую анатомическую сложность поражения (SYNTAX Score 33,5±8,8 балла против 28,9±9,7 балла; p<0,05). Через 24 мес в группе ЧКВ+ОМТ наблюдался статистически значимый прирост ФВ ЛЖ (+10,7±6,8 % против +2,1±4,5 % в группе ОМТ; p<0,001). Доля пациентов с тяжелой митральной регургитацией (III+) была ниже в группе ЧКВ+ОМТ (5,3 % против 16,1 %; p<0,001), а общая смертность составила 10,7 % против 23,2 % в группе ОМТ (p<0,001). Частота госпитализаций по поводу ХСН в группе ЧКВ+ОМТ также была статистически значимо ниже, чем при ОМТ (17,8 % против 33,9 %; p<0,001).

Заключение      Сочетание ЧКВ и ОМТ ассоциировано с выраженным восстановлением сократительной функции миокарда, обратным ремоделированием ЛЖ и регрессом функциональной митральной регургитации. Структурные изменения миокарда, достигнутые в результате интегративного подхода, транслируются в достоверное снижение общей смертности и частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в средне отдаленном периоде наблюдения.

й.

1. Мустафина И.А., Плотникова М.Р., Беленков Ю.Н., Хабарова Н.В., Загидуллин Н.Ш. Фенотипические особенности сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Кардиология. 2025;65(9):3-9. DOI: 10.18087/cardio.2025.9.n3018

2. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Кашталап В.В., Бощенко А.А., Руда М.Я., Акчурин Р.С. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):201-50. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4076

3. Kozhevnikova MV, Belenkov YN, Shestakova KM, Ageev AA, Markin PA, Kakotkina AV et al. Metabolomic profiling in heart failure as a new tool for diagnosis and phenotyping. Scientific Reports. 2025;15(1):11849. DOI: 10.1038/s41598-025-95553-2

4. Гракова Е.В., Тепляков А.Т., Копьева К.В., Ахмедов Ш.Д., Огуркова О.Н., Солдатенко М.В. Прогностическая роль нового биомаркера ST2 в оценке риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событии у больных с хронической сердечной недостаточностью c сохраненной и промежуточной фракцией выброса, перенесших реваскуляризацию миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(5):40-6. DOI: 10.15829/1728-8800-2018-5-40-46

5. Neumann F-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedettol U. и др. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейской Ассоциации Кардио-торакальных Хирургов (EACTS). Разработаны с участием Европейской Ассоциации по Чрескожным Сердечно-сосудистым Вмешательствам (EAPCI). Российский кардиологический журнал. 2019;24(8):151-226. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-8-151-226

6. Шевченко Ю.Л., Мусаев И.А., Борщев Г.Г., Сидоров Р.В. Стратегия минимально достаточной хирургической реваскуляризации при лечении пожилых пациентов с ИБС и сниженной фракцией выброса сердца. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2022;17(2):17-22. DOI: 10.25881/20728255_2022_17_2_17

7. Берштейн Л.Л., Збышевская Е.В., Гумерова В.Е. Целесообразность реваскуляризации для улучшения прогноза при стабильной ишемической болезни сердца после исследования ISCHEMIA. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):117-24. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3819

8. Барбараш О.Л., Семенов В.Ю., Самородская И.В., Евсеева М.В., Рожков Н.А., Сумин А.Н. и др. Коморбидная патология у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании: опыт двух кардиохирургических центров. Российский кардиологический журнал. 2017;22(3):6-13. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-3-6-13

9. Базилевич А.В., Сидоров Р.В., Каплуновская М.А., Хаишева Л.А., Шлык С.В. Выбор метода коронарной реваскуляризации в зависимости от коморбидной патологии. Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2023;4(4):14-21. DOI: 10.21886/2712-8156-2023-4-4-14-21

10. Buddeke J, Bots ML, Van Dis I, Visseren FL, Hollander M, Schellevis FG et al. Comorbidity in patients with cardiovascular disease in primary care: a cohort study with routine healthcare data. British Journal of General Practice. 2019;69(683):e398–406. DOI: 10.3399/bjgp19X702725

11. Kendir C, Van Den Akker M, Vos R, Metsemakers J. Cardiovascular disease patients have increased risk for comorbidity: A cross-sectional study in the Netherlands. European Journal of General Practice. 2018;24(1):45–50. DOI: 10.1080/13814788.2017.1398318

12. Mustafina I, Elkholey K, Fudim M, Stavrakis S. The impact of atrial fibrillation on clinical outcomes in heart failure with mid-range and preserved ejection fraction patients. Heart Rhythm. 2024;21(11):2110– 7. DOI: 10.1016/j.hrthm.2024.05.039

13. Карпов Ю.А., Барбараш О.Л., Бощенко А.А., Кашталап В.В., Кухарчук В.В., Миронов В.М. и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (2020-2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021;3:54-93. DOI: 10.38109/2225-1685-2021-3-54-93

14. Rosch S, Kresoja K-P, Besler C, Fengler K, Schöber AR, von Roeder M et al. Characteristics of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Across the Range of Left Ventricular Ejection Fraction. Circulation. 2022;146(7):506–18. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059280

15. Сидоров Р.В., Базилевич А.В., Катков А.А., Борщев Г.Г., Сорокина В.А., Поспелов Д.Ю. Малоинвазивная коронарная хирургия: обзор современных методик хирургического лечения ишемической болезни сердца. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2021;16(3):84-8. DOI: 10.25881/20728255_2021_16_3_84

16. Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Сваровская А.В., Копьева К.В., Лавров А.Г. Эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа: результаты пятилетного проспективного наблюдения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;6(1):79-91

17. Урюжников В.В., Жбанов И.В., Галимов Н.М., Киладзе И.З., Мартиросян А.К., Ревишвили Г.А. и др. Особенности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;2:5-12. DOI: 10.17116/hirurgia20200215

18. Зайниддинов Ф.А., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С., Степанов Д.В. Становление методов экстракардиальной реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца (история вопроса). Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2022;21(1):101-11. DOI: 10.37903/vsgma.2022.1.14

19. Han P, Yu H, Xie F, Li M, Chen X, Yu X et al. Effects of early rehabilitation on functional outcomes in patients after coronary artery bypass graft surgery: a randomized controlled trial. Journal of International Medical Research. 2022;50(3):03000605221087031. DOI: 10.1177/03000605221087031