Морфофункциональные предикторы остаточной ишемии после реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Цель       Выявить морфофункциональные предикторы развития остаточной ишемии миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <35 %.

Материал и методы         В проспективном нерандомизированном одноцентровом когортном исследовании приняли участие 192 пациента с инфарктом миокарда в анамнезе, многососудистым поражением коронарного русла и ФВ ЛЖ < 35 %. После оценки жизнеспособности миокарда методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) с отсроченным контрастированием (критерий: индекс трансмуральности <0,5 и объем фиброза <50 % в бассейне артерии) 164 пациентам была выполнена реваскуляризация миокарда: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, n=92) или аортокоронарное шунтирование (АКШ, n=72). Через 3–6 мес для оценки эффективности реваскуляризации всем пациентам проведена стресс-МРТ с аденозином.

Результаты         Функционально адекватная реваскуляризация достигнута у 93,9 % пациентов, без достоверных различий между группами АКШ и ЧКВ (91,7 и 95,7 % соответственно; p=0,305). Остаточная ишемия выявлена исключительно у пациентов с неполной анатомической реваскуляризацией. Многофакторный анализ выявил независимые предикторы функционально неадекватной реваскуляризации: объем фиброза > 40 % в бассейне пораженной артерии (отношение шансов – ОШ = 4,8; 95 % доверительный интервал – ДИ 2,1–10,9; p<0,001) и неполная анатомическая реваскуляризация (ОШ = 6,2; 95 % ДИ 2,7–14,1; р<0,001).

Заключение          Развитие остаточной ишемии после реваскуляризации у пациентов с низкой ФВ ЛЖ определяется выраженностью структурного ремоделирования миокарда (объем фиброза) и анатомической полнотой реваскуляризации, но не зависит от выбора метода реваскуляризации (ЧКВ или АКШ). Комплексная предоперационная оценка, включая визуализацию жизнеспособного миокарда, является важным этапом для оптимизации тактики ведения таких пациентов.

1. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review. JAMA. 2020;324(5):488–504. DOI: 10.1001/jama.2020.10262

2. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet. 2020;396(10244):121–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0

3. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87–165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394

4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

5. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM et al. 2022 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. 2022;28(5):e1–167. DOI: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010

6. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2024;45(36):3415–537. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177

7. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю., Ульбашев Д.С., Ермаков Д.Ю. О роли определения количества жизнеспособного миокарда при диффузном поражении коронарного русла. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2024;19(2):89-93. DOI: 10.25881/20728255_2024_19_2_89

8. Babes EE, Tit DM, Bungau AF, Bustea C, Rus M, Bungau SG et al. Myocardial Viability Testing in the Management of Ischemic Heart Failure. Life. 2022;12(11):1760. DOI: 10.3390/life12111760

9. Шляхто Е.В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. - 816с. ISBN 978-5-9704-4387-3

10. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2011;364(17):1607–16. DOI: 10.1056/NEJMoa1100356

11. Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2022;387(15):1351–60. DOI: 10.1056/NEJMoa2206606

12. Gerber BL, Rousseau MF, Ahn SA, Le Polain De Waroux J-B, Pouleur A-C, Phlips T et al. Prognostic Value of Myocardial Viability by Delayed-Enhanced Magnetic Resonance in Patients With Coronary Artery Disease and Low Ejection Fraction: impact of revascularization therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(9):825–35. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.09.073

13. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B et al. Assessment of Myocardial Scarring Improves Risk Stratification in Patients Evaluated for Cardiac Defibrillator Implantation. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(5):408–20. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.02.070

14. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С., Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю. Прогнозирование исходов реваскуляризации сердца в зависимости от сократительной способности левого желудочка и количества жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;62(6):563–70. DOI: 10.24022/0236-2791-2020-62-6-563-570