Декомпенсация сердечной недостаточности у «хрупких» пациентов: особенности течения и подходы к терапии

Цель. Оценка влияния синдрома старческой астении (ССА) на течение острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) и качества медикаментозной терапии перед выпиской из стационара у пациентов со сниженной и умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Материал и методы. В открытое проспективное исследование был включен 101 пациент старше 75 лет со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ, госпитализированный в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН). ССА установлен в период амбулаторного наблюдения пациентов с ХСН и выявлялся с помощью опросника «Возраст не помеха», теста с подъемом со стула и теста «One Leg Test». Группу «хрупких» составили 54 пациента, группу без ССА – 47 пациентов. Проводился сравнительный анализ клинических характеристик пациентов и оценивалась частота назначения основных средств терапии ХСН при поступлении в стационар, проводилась госпитальная инициация терапии сакубитрилом / валсартаном или дапаглифлозином, при выписке из стационара оценивалась частота назначения четырехкомпонентной терапии. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ проводилось наблюдение в течение 30 дней, повторно оценивались показатели ФВ ЛЖ для выявления возможного улучшения вследствие оптимизации терапии в период госпитализации. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программного обеспечения SPSS 23.0.

Результаты. Основные причины декомпенсации у пациентов сравниваемых групп не различались. По данным корреляционного анализа, с синдромом «хрупкости» у пациентов с ОДСН были ассоциированы анемия (r=0,154; р=0,035), частота сердечных сокращений ≥90 уд / мин (r=0,185; р=0,020), одышка в покое (r=0,224; p=0,002), влажные хрипы в легких (r=0,153; p=0,036), асцит (r=0,223; р=0,002), повышенные уровни N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP (r=0,316; р<0,001), содержание гемоглобина <120 г / л (r=0,183; р=0,012) и общего белка <65 г / л (r=0,153; р=0,035) по данным лабораторных исследований крови. Среди пациентов с ФВ ЛЖ ≤40 % в группе ССА (n=33) и без ССА (n=33) четырехкомпонентная терапия была в схеме лечения при выписке из стационара у 27,3 и 3,0 % пациентов соответственно (р=0,006). По данным наблюдения в течение 30 дней улучшенная ФВ ЛЖ была определена у 18,2 % пациентов с ФВ ЛЖ ≤40 % в группе ССА и 12,1 % пациентов с ФВ ЛЖ ≤40 % в группе без ССА (p=0,020). У пациентов с ФВ ЛЖ 41–49 % в группах ССА (n=21) и без ССА (n=14) при оценке частоты назначения при выписке из стационара оптимальной терапии, включавшей сакубитрил / валсартан, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2‑го типа, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статистически значимые различия не выявлены (14,3 и 7,1 % соответственно; p=0,515).

Заключение. У пациентов с ОДСН и ССА выявлены более выраженные клинические проявления декомпенсации, анемия, частота сердечных сокращений ≥90 уд / мин, более высокие уровни NT-proBNP при поступлении в стационар. Более интенсивная инициация терапии сакубитрилом / валсартаном или дапаглифлозином в стационаре проводилась у пациентов с ССА со сниженной ФВ ЛЖ. Индивидуализированный подход способствовал при выписке из стационара достижению частоты назначения сакубитрила / валсартана 39,4 %, дапаглифлозина – 39,4 %, четырехкомпонентной терапии – 27,3 %.

1. Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):311-74. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083

2. Жиров И.В., Насонова С.Н., Терещенко С.Н. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: состояние проблемы. Терапевтический Архив. 2022;94(9):1047- 51]. DOI: 10.26442/00403660.2022.09.201839

3. Ткачева О.Н.,Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М. и др. Клинические рекомендации «Старческая астения». Российский журнал гериатрической медицины. 2020;1:11-46. DOI: 10.37586/2686-8636-1-2020-11-46

4. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing. 2010;39(4):412–23. DOI: 10.1093/ageing/afq034

5. Kotovskaya Yu.V., Rozanov A.V., Kurashev D.Kh., Tkacheva O.N. Heart failure and senile asthenia syndrome. Medical Council. 2018;16:72–9. [Russian: Котовская Ю.В., Розанов А.В., Курашев Д.Х., Ткачева О.Н. Сердечная недостаточность и синдром старческой астении. Медицинский Совет. 2018;16:72-9]. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-16-72-79

6. Landi F, Cruz-Jentoft AJ, Liperoti R, Russo A, Giovannini S, Tosato M et al. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older: results from ilSIRENTE study. Age and Ageing. 2013;42(2):203–9. DOI: 10.1093/ageing/afs194

7. Kleipool EE, Hoogendijk EO, Trappenburg MC, Handoko ML, Huisman M, Peters MJ et al. Frailty in Older Adults with Cardiovascular Disease: Cause, Effect or Both? Aging and disease. 2018;9(3):489–97. DOI: 10.14336/AD.2017.1125

8. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2001;56(3):M146–57. DOI: 10.1093/gerona/56.3.M146

9. Vitale C, Jankowska E, Hill L, Piepoli M, Doehner W, Anker SD et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure. European Journal of Heart Failure. 2019;21(11):1299–305. DOI: 10.1002/ejhf.1611

10. Vidán MT, Blaya-Novakova V, Sánchez E, Ortiz J, Serra-Rexach JA, Bueno H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-dependent elderly patients with heart failure. European Journal of Heart Failure. 2016;18(7):869–75. DOI: 10.1002/ejhf.518

11. Cacciatore F, Abete P, Mazzella F, Viati L, Della Morte D, D’Ambrosio D et al. Frailty predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure. European Journal of Clinical Investigation. 2005;35(12):723–30. DOI: 10.1111/j.1365-2362.2005.01572.x

12. Савина Н.М., Сеничкина А.А. Острая декомпенсация сердечной недостаточности. Современное состояние проблемы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2017;2:107-21

13. Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р., Краием Н., Бадин Ю.В. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: Декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА–Д– ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(5):299–305. DOI: 10.18087/rhfj.2016.5.2239

14. Manzano L, Escobar C, Cleland JGF, Flather M. Diagnosis of elderly patients with heart failure. European Journal of Heart Failure. 2012;14(10):1097–103. DOI: 10.1093/eurjhf/hfs109

15. Орлова Я.А., Ткачева О.Н., Арутюнов Г.П., Котовская Ю.В., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю. и др. Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Евразийской ассоциации терапевтов. Кардиология. 2018;58(12S):42-72. DOI: 10.18087/cardio.2560

16. Ларина В.Н. Современная система взглядов на проблему хронической сердечной недостаточности у лиц старшего возраста. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;1:65-75. DOI: 10.37586/2686-8636-1-2021-65-75

17. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2022;79(17):e263–421. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.12.012

18. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

19. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Возможности современной терапии в улучшении прогноза при хронической сердечной недостаточности: фокус на ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторах и ингибиторах натрий-глюкозного транспортера. Кардиология. 2021;61(6):4-10. DOI: 10.18087/cardio.2021.6.n1678

20. Miller RJH, Howlett JG, Fine NM. A Novel Approach to Medical Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Canadian Journal of Cardiology. 2021;37(4):632–43. DOI: 10.1016/j.cjca.2020.12.028

21. Bhagat AA, Greene SJ, Vaduganathan M, Fonarow GC, Butler J. Initiation, Continuation, Switching, and Withdrawal of Heart Failure Medical Therapies During Hospitalization. JACC: Heart Failure. 2019;7(1):1–12. DOI: 10.1016/j.jchf.2018.06.011

22. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С. и др. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2017;30(2):236-42

23. Давыдов Е.Л., Тихонова Н.В., Глушанко В.С., Шульмин А.В., Захарова А.С. Синдром старческой астении: особенности диагностики, лечения и реабилитации. Сибирское медицинское обозрение. 2020;5(125):40-8. DOI: 10.20333/2500136-2020-5-40-48

24. Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A Comparison of Two Approaches to Measuring Frailty in Elderly People. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2007;62(7):738–43. DOI: 10.1093/gerona/62.7.738

25. Tabara Y, Kohara K, Ochi M, Okada Y, Ohara M, Nagai T et al. Association of office-based frailty score with hypertensive end organ damage in the J-SHIPP cross-sectional study. International Journal of Cardiology. 2016;216:25–31. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.04.135

26. Кобалава Ж.Д., Назаров И.С. Фармакотерапия сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса: препараты базовой терапии сердечной недостаточности и эпизод декомпенсации. Кардиология. 2023;63(3):66-76. DOI: 10.18087/cardio.2023.3.n2418

27. Dębska-Kozłowska A, Książczyk M, Lelonek M. New therapeutic options for patients with heart failure with reduced ejection fraction and acute decompensated heart failure. Advances in Medical Sciences. 2022;67(1):95–102. DOI: 10.1016/j.advms.2022.01.003

28. Altimir S, Lupón J, González B, Prats M, Parajín T, Urrutia A et al. Sex and age differences in fragility in a heart failure population. European Journal of Heart Failure. 2005;7(5):798–802. DOI: 10.1016/j.ejheart.2004.09.015

29. Fulster S, Tacke M, Sandek A, Ebner N, Tschope C, Doehner W et al. Muscle wasting in patients with chronic heart failure: results from the studies investigating co-morbidities aggravating heart failure (SICA-HF). European Heart Journal. 2013;34(7):512–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs381

30. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR et al. Angiotensin–niprilysin Inhibition versus enalapril in heart failure. New England Journal of Medicine. 2014;371(11):993–1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077

31. Damman K, Beusekamp JC, Boorsma EM, Swart HP, Smilde TDJ, Elvan A et al. Randomized, double‐blind, placebo‐controlled, multicentre pilot study on the effects of empagliflozin on clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure (EMPA‐RESPONSE‐ AHF). European Journal of Heart Failure. 2020;22(4):713–22. DOI: 10.1002/ejhf.1713

32. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381(21):1995–2008. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303

33. Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD, Desai AS, Duffy CI, Ambrosy AP et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation. 2019;139(19):2285–8. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039331

34. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONGHF): a multinational, open-label, randomised, trial. The Lancet. 2022;400(10367):1938–52. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1

35. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2019;380(6):539–48. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851

36. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, Collins SP, Kosiborod M, Biegus J et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nature Medicine. 2022;28(3):568–74. DOI: 10.1038/s41591-021-01659-1

37. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2020;383(15):1413–24. DOI: 10.1056/NEJMoa2022190

38. Greene SJ, Fonarow GC, Butler J. Risk Profiles in Heart Failure: Baseline, Residual, Worsening, and Advanced Heart Failure Risk. Circulation: Heart Failure. 2020;13(6):e007132. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007132