Хроническая болезнь почек – предиктор рецидива кровотечений у больных с фибрилляцией предсердий, возобновивших антикоагулянтную терапию (по данным РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии РЕГАТА-2)

Цель. Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, перенесшим кровотечение, необходимо стремиться возобновить антикоагулянтную терапию. Существующие традиционные шкалы оценки риска развития геморрагических осложнений обладают не очень высокой специфичностью в отношении риска рецидива кровотечений, что делает актуальным поиск клинических и лабораторных предикторов для верификации больных, которым требуется персонифицированный регламент наблюдения. Цель исследования – оценка частоты и предикторов рецидива больших и клинически значимых кровотечений у больных с ФП после возобновления антикоагулянтной терапии, а также вклада смены антикоагулянта в безопасность лечения.

Материал и методы. На основании наблюдения в течение 5 лет за 95 больными с ФП, перенесшими большие и клинически значимые кровотечения, оценены частота и клинические факторы, определяющие рецидив геморрагических осложнений.

Результаты. По данным 5‑летнего наблюдения, частота рецидива больших / клинически значимых кровотечений составила 16,9 / 100 пациенто-лет. Смена перорального антикоагулянта достоверно снижала риск рецидива у больных, перенесших клинически значимое кровотечение, и не влияла на риск рецидива больших кровотечений. Предиктором рецидива больших / клинически значимых кровотечений на фоне возобновления терапии оказалась хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина менее 60 мл / мин, повышавшая риск рецидива в 2,27 раза (95 % доверительный интервал 1,1253–4,6163; р=0,0221).

Заключение. Развитие серьезного кровотечения у больного из группы высокого риска развития тромботических осложнений всегда требует переоценки факторов риска, адекватности выбора и дозировки антикоагулянта. Основополагающей является разработка единого протокола ведения больных с ФП, получающих антикоагулянты и имеющих высокий риск кровотечений, что позволит снизить риск неблагоприятных исходов.

1. Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2021;42(5):507. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa798

2. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицын С.П., Голухова Е.З., Горев М.В. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):190-260. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4594

3. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. 2014;383(9921):955–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0

4. Staerk L, Fosbøl EL, Lip GYH, Lamberts M, Bonde AN, Torp-Pedersen C et al. Ischaemic and haemorrhagic stroke associated with nonvitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin use in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. European Heart Journal. 2017;38(12):907–15. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw496

5. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, Witt D, Crowther M. Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagulant following gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 2015;114(10):819–25. DOI: 10.1160/TH15-01-0063

6. Tapaskar N, Ham SA, Micic D, Sengupta N. Restarting Warfarin vs Direct Oral Anticoagulants After Major Gastrointestinal Bleeding and Associated Outcomes in Atrial Fibrillation: A Cohort Study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(2):381-389.e9. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.11.029

7. Little D, Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Witt DM, Monreal M, Crowther MA et al. Resumption of anticoagulant therapy after anticoagulant-related gastrointestinal bleeding: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research. 2019;175:102–9. DOI: 10.1016/j.thromres.2019.01.020

8. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, ten Berg J, Grove EL et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal. 2016;38(19):1455–62. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw454

9. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, Kent DM, Shah ND, Abraham NS et al. Comparison of the CHA2DS2 -VASc, CHADS 2, HASBLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. The American Journal of Cardiology. 2017;120(9):1549–56. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.07.051

10. Кропачева Е.С., Землянская О.А., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Кривошеева Е.Н. Безопасность длительной терапии варфарином: частота кровотечений и клинические предикторы их развития (результаты проспективного 15-летнего наблюдения). Атеротромбоз. 2017;1:145-62. DOI: 10.21518/2307-1109-2017-1-145-162

11. Миронова (Староверова) А.И., Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Землянская О.А. Возобновление терапии антикоагулянтами после крупного кровотечения и рецидивы геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта и тромбоэмболий (по результатам 20-летнего наблюдения). Терапевтический Архив. 2020;92(9):15-23. DOI: 10.26442/00403660.2020.09.000655

12. Kakkar AK, Mueller I, Bassand J-P, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, Goto S et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD). American Heart Journal. 2012;163(1):13-19.e1. DOI: 10.1016/j.ahj.2011.09.011

13. Кропачева Е.С., Землянская О.А., Кривошеева Е.Н., Панченко Е.П. Возобновление антикоагулянтной терапии и риск развития прогноз-определяющих событий у больных фибрилляцией предсердий, перенесших большое кровотечение (по данным РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии РЕГАТА-2) Терапевтический Архив 2022;94(12):в печати.

14. Соколова А.А., Жиленко А.В., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Практические аспекты применения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии: данные регистра университетской клиники. Российский кардиологический журнал. 2015;20(9):32-7. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-9-32-37

15. Lip GYH, Skjøth F, Nielsen PB, Kjældgaard JN, Larsen TB. The HASBLED, ATRIA, and ORBIT Bleeding Scores in Atrial Fibrillation Patients Using Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants. The American Journal of Medicine. 2018;131(5):574.e13-574.e27. DOI: 10.1016/j.amjmed.2017.11.046

16. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Коробкова В.В., Новикова Е.С., Гуськова Е.В., Яровая Е.Б. и др. Факторы риска и исходы желудочно-кишечных кровотечений у больных стабильной ишемической болезнью сердца: данные наблюдательного регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА-1. Российский кардиологический журнал. 2021;26(6):51-60. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4465

17. Бражник В.А., Минушкина Л.О., Эрлих А.Д., Космачева Е.Д., Чичкова М.А., Хасанов Н.Р. и др. Использование шкалы ОРАКУЛ для оценки геморрагического риска у пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(1):11-5. DOI: 10.20996/1819-6446-2021-01-01

18. Бражник В.А., Минушкина Л.О., Гулиев Р.Р., Аверкова А.О., Рогожина А.А., Королева О.С. и др. Факторы риска кровотечений у больных с острым коронарным синдромом: данные наблюдательного исследования ОРАКУЛ II. Российский кардиологический журнал. 2019;24(3):7-16. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-3-7-16

19. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. EP Europace. 2021;23(10):1612–76. DOI: 10.1093/europace/euab065

20. Soliman EZ, Prineas RJ, Go AS, Xie D, Lash JP, Rahman M et al. Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: The Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC). American Heart Journal. 2010;159(6):1102–7. DOI: 10.1016/j.ahj.2010.03.027

21. Chen H-Y, Ou S-H, Huang C-W, Lee P-T, Chou K-J, Lin P-C et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin in Patients with Chronic Kidney Disease and Dialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Drug Investigation. 2021;41(4):341–51. DOI: 10.1007/s40261-021-01016-7

22. Yuzawa Y, Kuronuma K, Okumura Y, Yokoyama K, Matsumoto N, Tachibana E et al. Relationship between the Renal Function and Adverse Clinical Events in Patients with Atrial Fibrillation: A Japanese Multicenter Registry Substudy. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(1):167. DOI: 10.3390/jcm9010167

23. Siegbahn A, Lindbäck J, Hijazi Z, Åberg M, Alexander JH, Eikelboom JW et al. Multiplex protein screening of biomarkers associated with major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2021;19(11):2726–37. DOI: 10.1111/jth.15498