Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в клинической практике: эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии

Цель Оценка частоты назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) при фибрилляции предсердий (ФП), изучение влияния длительной антитромботической терапии (АТТ) на функцию почек.
Материал и методы Ввиду высокой медицинской и социальной значимости ФП в настоящее время большое внимание уделяется изучению правильности назначения АКТ при ФП в клинической практике. Проведен ретроспективный анализ 776 историй болезни стационарных больных с ФП. Оценка влияния длительной АТТ на функцию почек изучена у 70 пациентов, имевших повторные госпитализации: 25 больных, получавших лечение варфарином, 25 – прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК), 20 – ацетилсалициловой кислотой (АСК).
Результаты В январе 2014 г. на догоспитальном этапе 74,3 % больных не получали АТТ, 14,7 % получали антитромбоцитарные препараты и только 11 % пациентов принимали антикоагулянты. В стационаре в январе 2014 г. АКТ назначалась 74,3 % больных (58,6 % варфарин, 15,7 % ПОАК), 20,6 % получали антитромбоцитарные препараты, 5,1 % больных выписывались без АТТ. В январе 2019 г. число пациентов, получающих на догоспитальном этапе АКТ, увеличилось до 58,1 % (13,8 % – варфарин, 44,3 % – ПОАК); 12 % пациентов принимали антитромбоцитарные препараты, 29,9 % не получали АТТ. Число пациентов, принимающих варфарин, в стационаре увеличилось до 14,8 %, ПОАК – до 70,6 % (ривароксабан – 33,4 %, апиксабан – 25,5 %, дабигатран – 11,7 %). Число пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, уменьшилось до 3,7 %, число пациентов без АТТ сократилось до 10,9 %. Исходно не было статистически значимого различия по средней скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в трех группах. За период наблюдения только в группе варфарина получено статистически значимое снижение СКФ по отношению к исходному. При сравнении СКФ в трех группах на завершающем этапе получено статистически значимое различие между средней СКФ в группе варфарина и группе ПОАК, в группе варфарина и группе АСК.
Заключение Среди назначаемых и принимаемых пациентами антикоагулянтов в настоящее время лидируют ПОАК, среди ПОАК наиболее часто назначаемым препаратом является ривароксабан. Темпы снижения СКФ на фоне терапии ПОАК более низкие, чем на фоне терапии варфарином. Несмотря на более низкие темпы снижения СКФ на фоне терапии АСК по сравнению с варфарином, АСК не показана для профилактики инсульта при ФП в связи с низкой эффективностью.

1. Belenkov Yu.N., Shakaryants G.A., Khabarova N.V., An G.V. Anticoagulant Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation. Kardiologiia. 2018;58(10):45-52. [Russian: Беленков Ю.Н., Шакарьянц Г.А., Хабарова Н.В., Ан Г. В. Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2018;58(10):45-52]. https://doi.org/10.18087/cardio.2018.10.10177

2. Panchenko E.P., Accetta G., Libis R.A., Miller O.N., Novikova T.N., Nagibovich O.A. Characteristics of Risk Factors and Prescribed Antithrombotic Therapy in Patients with Recent non-Valvular Atrial Fibrillation in the Russian Federation (According to the Results of the International Register GARFIELD-AF). Kardiologiia. 2017;57(4):38-44. [Russian: Панченко Е.П., Аксета Г., Либис Р.А., Миллер О.Н., Новикова Т.Н., Нагибович О.А. Характеристика факторов риска и назначаемой антитромботической терапии у пациентов с недавно возникшей неклапанной фибрилляцией предсердий в Российской Федерации (по результатам международного регистра GARFIELD-AF). Кардиология. 2017;57(4):38-44]

3. Radha B., Sayganov S.A., Gromiko T.Yu. Atrial fibrillation and myocardial infarction of inferior localization. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2015;7(1):46-52. [Russian: Радха Б., Сайганов С.А., Громыко Т.Ю. Фибрилляция предсердий у больных с инфарктом миокарда нижней локализации. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2015;7(1):46-52]. https://doi.org/10.17816/mechnikov20157146-52

4. Stepina E.V., Loukianov M.M., Bichurina M.A., Belova E.N., Kudryashov E.V., Yuzkov Yu.V. et al. Oral Anticoagulants in Ambulatory and In-Hospital Treatment of Patients with Atrial Fibrillation Associated with Hypertension, Ischemic Heart Disease and Chronic Heart Failure: Data from Hospital Registry RECVASA-CLINIC. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(2):146-54. [Russian: Степина Е.В., Лукьянов М.М., Бичурина М.А., Белова Е.А., Кудряшов Е.В., Юзьков Ю.В. и др. Терапия оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью на госпитальном и амбулаторном этапах лечения по данным регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(2):146-54]. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-2-146-154

5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37(38):2893-962. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

6. Novikova T.N. Stroke prevention in non-valvular form of atrial fibrillation. Translational medicine. 2014;2:5-12. [Russian: Новикова Т.Н. Профилактика инсульта при неклапанной форме фибрилляции предсердий. Трансляционная медицина. 2014;2:5-12]

7. Yavelov I.S. Main indications for peroral anticoagulants: how to choose an optimal drug. Good Clinical Practice. 2017;3:53-60. [Russian: Явелов И.С. Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат. Качественная клиническая практика. 2017;3:53-60]

8. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Annals of Internal Medicine. 2007;146(12):857-67. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007

9. Shubik Yu.V. Antithrombotic therapy of atrial fibrillation. New oral anticoagulants. Medical Council. 2014;11:38-49. [Russian: Шубик Ю.В. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий. Новые пероральные антикоагулянты. Медицинский совет. 2014;11:38-49]

10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2009;361(12):1139-51. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561

11. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365(10):883-91. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009638

12. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365(11):981-92. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1107039

13. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2013;369(22):2093-104. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1310907

14. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. 2014;383(9921):955-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0

15. Revishvili A.Sh., Shlyakhto E.V., Popov S.V., Pokushalov E.A., Shkolnikova M.A., Sulimov V.A. et al. Clinical recommendations for electrophysiological studies, catheter ablation and implantable antiarrhythmic devices. -M.: VNOA;2017. - 702 p. [Russian: Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Попов С.В., Покушалов Е.А., Школьникова М.А., Сулимов В.А. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - M.:ВНОА, 2017. - 702с. ISBN: 978-5-9500922-0-6 (Доступно на: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/vnoa.pdf)]

16. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2018;39(16):1330-93. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136

17. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(1):104-32. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.011

18. Novikova N.A., Volovchenko A.N., Oldakovsky V.I. Gastrointestinal complications of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2015;6(118):57-63. [Russian: Новикова Н.А., Воловченко А.Н., Олдаковский В.И. Гастоэнтерологические осложнения антикоагулянтной терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;6(118):57-63]

19. Sulimov V.A., Napalkov D.A., Sokolova A.A., Jilenko A.V., Anikina O.S. Anticoagulant therapy in everyday clinical practice: data of the retrospective cross-sectional study. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015;11(2):116-23. [Russian: Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А., Жиленко А.В., Аникина О.С. Антикоагулянтная терапия в реальной клинической практике: данные ретроспективного одномоментного исследования. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015;11(2):116-23]. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2015-11-2-116-123

20. Atakanova A.N., Kadyraliev J.K., Erlich A.D. Analysis of the frequency of using various anticoagulants in patients with atrial fibrillation in real practice. Eurasian heart journal. 2017;4:110-3. [Russian: Атаканова А.Н., Кадыралиев Ж.К., Эрлих А.Д. Анализ частоты использования различных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной практике. Евразийский кардиологический журнал. 2017;4:110-3]

21. Potpara TS, Ferro CJ, Lip GYH. Use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. Nature Reviews Nephrology. 2018;14(5):337-51. https://doi.org/10.1038/nrneph.2018.19

22. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17(10):1467-507. https://doi.org/10.1093/europace/euv309

23. Bansal N, Fan D, Hsu C, Ordonez JD, Marcus GM, Go AS. Incident Atrial Fibrillation and Risk of End-Stage Renal Disease in Adults with Chronic Kidney Disease. Circulation. 2013;127(5):569-74. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123992

24. Bansal N, Xie D, Tao K, Chen J, Deo R, Horwitz E et al. Atrial Fibrillation and Risk of ESRD in Adults with CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2016;11(7):1189-96. https://doi.org/10.2215/CJN.10921015

25. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA et al. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(23):2481-93. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.03.577

26. van Gorp R, Schurgers L. New Insights into the Pros and Cons of the Clinical Use of Vitamin K Antagonists (VKAs) Versus Direct Oral Anticoagulants (DOACs). Nutrients. 2015;7(11):9538-57. https://doi.org/10.3390/nu7115479

27. Petkova N.Y., Petrova K.B., Bliznakova M.I., Paskalev D.N., Galunska B.T. The new face of vitamin K - more than blood clotting factor. Nephrology. 2018;22(1):29-37. [Russian: Петкова Н.И., Петрова К.Б., Близнакова М.И., Паскалев Д.Н., Галунска Б.Т. Новый образ витамина К - больше, чем фактор свертывания крови. Нефрология. 2018;22(1):29-37]. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-29-37