Двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства: индивидуальная эффективность и геморрагическая безопасность блокаторов P2Y12 тикагрелора и клопидогрела в реальной клинической практике

Цель. Изучить сравнительную эффективность и безопасность клопидогрела и тикагрелора в составе двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в ранние и отдаленные сроки в условиях реальной клинической практики, а также оценить приверженность к  лечению.

Материалы и  методы. В  исследование были включены 109 пациентов с  ОКС, которые подверглись ЧКВ. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n=57) – получали тикагрелор и 2-я группа (n=52) – получали клопидогрел в составе ДАТТ в течение 12 месяцев. Анализировалась частота развития ишемических (смерть от сердечно-сосудистых причин, повторный ИМ и тромбоз стента (ТС)) и геморрагических событий в период госпитализации, через 3, 6 и 12 месяцев. Также анализировались причины повторных госпитализаций в течение года. Оценивалась приверженность пациентов с помощью шкалы Мориски–Грина.

Результаты. По частоте развития ТС значимых различий в группе тикагрелора и клопидогрела получено не было (8,8 и 11,5%; p=0,87). При проведении корреляционного анализа в половине всех случаев подострых ТС в общей выборке (n=109) в 4-х (3,65%) случаях из 8-ми (7,3%) основной причиной его развития послужило отсутствие приверженности пациентов к ДАТТ (τ=0,6; p<0,001). Частота «малых» кровотечений значимо преобладала в группе тикагрелора против группы клопидогрела (38,6 против 21,2%; р=0,047). Не выявлено значимых различий по частоте «больших» кровотечений между группами лечения тикагрелором и клопидогрелом (1,8 и 1,9%; p=0,52). Однако разница в показателе фатальных кровотечений, включающих фатальное внутричерепное кровотечение в группе тикагрелора (1,8% и 0%; p=0,34), позволяет говорить о лучшей геморрагической безопасности клопидогрела.

Заключение. В данном исследовании тикагрелор и клопидогрел оказались сравнимы по своей эффективности. Ишемические события и повторные госпитализации в обеих группах связаны в большей степени с прогрессированием атеросклероза, подтвержденным ангиографически; развитием рестенозов стентов, а также низкой приверженностью, что является главным предиктором подострых ТС. Кроме того, клопидогрел показал лучшую геморрагическую безопасность, чем тикагрелор, по частоте развития малых кровотечений.

1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal. 2014;35(37):2541–619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278

2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(24):e139– 228. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.017

3. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guide lines. Circulation. 2013;127(4):e362-e425. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

4. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2012;33(20):2569–619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs215

5. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320

6. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Кардиологический вестник. 2014;IX(4):3-60.

7. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393

8. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. The New England Journal of Medicine. 2001;345(7):494–502. DOI: 10.1056/NEJMoa010746

9. Панченко Е.П. Новые возможности в лечении больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Кардиология. 2017;57(12):82-9. DOI: 10.18087/cardio.2017.12.10060

10. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. 2009;361(11):1045–57. DOI: 10.1056/NEJMoa0904327

11. DiNicolantonio JJ, D’Ascenzo F, Tomek A, Chatterjee S, Niazi AK, Biondi-Zoccai G. Clopidogrel is safer than ticagrelor in regard to bleeds: a closer look at the PLATO trial. International Journal of Cardiology. 2013;168(3):1739–44. DOI: 10.1016/j. ijcard.2013.06.135

12. De Lemos JA, Brilakis ES. No free lunches: balancing bleeding and efficacy with ticagrelor. European Heart Journal. 2011;32(23):2919–21. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr424

13. Spaulding C, Morice M–C, Lancelin B, El Haddad S, Lepage E, Bataille S et al. Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Paris area PCI registry. European Heart Journal. 2006;27(9):1054–60. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi843

14. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. New England Journal of Medicine. 2014;371(23):2155–66. DOI: 10.1056/NEJMoa1409312

15. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2015;372(19):1791– 800. DOI: 10.1056/NEJMoa1500857

16. Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, Joner M, Nakazawa G, Tanner FC et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications. Circulation. 2007;115(8):1051– 8. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675934

17. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical Care. 1986;24(1):67–74. PMID: 3945130

18. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1091. DOI: 10.1136/bmj.38985.646481.55

19. Bovill EG, Terrin ML, Stump DC, Berke AD, Frederick M, Collen D et al. Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator, heparin, and aspirin for acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), Phase II Trial. Annals of Internal Medicine. 1991;115(4):256–65. PMID: 1906692

20. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: The CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119(14):1873–82. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828541

21. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van Es G-A et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007;115(17):2344–51. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685313

22. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология. 2011;51(12):11-6.]

23. Шевченко И.И., Эрлих А.Д., Исламов Р. Р., Будяк В.А., Провоторов В. М., Грацианский Н.А. Сравнение данных регистров острых коронарных синдромов РЕКОРД и РЕКОРД-2: лечение и его исходы в стационарах, не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология. 2013;53(8):4-10.

24. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология. 2013;53(12):4-13.