ISCHEMIA - крупнейшее в истории рандомизированное исследование по стабильной ишемической болезни сердца. Исходные характеристики включенных пациентов на примере российского центра

Показания к коронарной реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), приведенные в действующих международных рекомендациях, во многом базируются на полученных более 40 лет назад данных наблюдательных исследований. Крупнейшее многоцентровое международное рандомизированное исследование ISCHEMIA призвано ответить на вопрос об оптимальной стратегии лечения при стабильной ИБС на современном этапе. Цель исследования. В настоящей статье приводится краткий обзор исследования ISCHEMIA и проанализированы важнейшие исходные характеристики включаемых в него пациентов на примере одного российского центра. Материалы и методы. Критериями включения в исследование служат наличие положительного стресс-теста (в нашем центре это стресс-эхокардиография с физической нагрузкой) с умеренным или высоким риском и подтверждение обструктивной ИБС по данным компьютерной томографической коронарографии (КТКГ). Основные критерии исключения: поражение ствола левой коронарной артерии по данным КТКГ, клиническое прогрессирование, дестабилизация ИБС, стенокардия IV функционального класса (ФК), фракция выброса (ФВ) <35%. Включенные пациенты рандомизированно попадают в группы консервативного или инвазивного лечения. Результаты. Проанализированы данные 28 рандомизированных пациентов, закончивших как минимум 6-месячное наблюдение. Средний возраст - 62,6±5,5 года, 75% мужчин. Распределение факторов риска (ФР): артериальная гипертензия - 93%, сахарный диабет - 29%, анамнез курения - 64%, семейная отягощенность по ИБС - 36%. Инфаркт миокарда в анамнезе - 36%, медиана длительности анамнеза ИБС - 24 мес. Средняя ФВ - 65%. Все пациенты получают ацетилсалициловую кислоту, >80% -ß-адреноблокаторы, >80% - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Хороший контроль частоты сердечных сокращений в покое (<70 уд/мин у 82%) и артериального давления (<140/90 мм рт. ст. у 82%). Уровень депрессии по шкале PHQ-8 - 5,35±4,11 балла. Недостаточная гиполипидемическая терапия на момент включения в исследование: холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) 2,55 (2,04-4,08) ммоль/л; ХС ЛНП <1,8 ммоль/л - у 18% пациентов, прием статина высокой мощности - 33%. В конце 6-месячного наблюдения ХС ЛНП 2,07 (1,79-2,53) ммоль/л, снижение на 19% (0,58-43,5%; р=0,003). ХС ЛНП <1,8 ммоль/л у 28% пациентов, прием стати-на высокой мощности - 63% (р<0,05). ФК стенокардии исходно 1,8±0,6; у 79% пациентов II ФК, 78% выполнили нагрузку >5 МЕТ при стресс-тесте, при этом спровоцирована ишемия 4,0 (3,5-5,5) сегментов, у 71% - ишемия в бассейне передней межжелудочковой артерии. Соотношение интервенционной и хирургической реваскуляризации в инвазивной группе - лишь 1,2, что указывает на тяжелое поражение коронарного русла у 45% пациентов инвазивной группы. Заключение. По планируемому набору исследование ISCHEMIA является крупнейшим рандомизированным клиническим исследованием у пациентов со стабильной формой ИБС. У включенных в нашем центре пациентов ISCHEMIA основные ФР, за исключением липидных, исходно хорошо контролируются; можно ожидать положительной динамики последних в период и к концу исследования. Субъективные ишемические симптомы выражены умеренно, но по параметрам стресс-теста отмечаются критерии умеренного или высокого риска. Выявлена хорошая корреляция площади ишемии по стресс-тесту с анатомической тяжестью поражения коронарного русла.

стабильная ишемическая болезнь сердца , рандомизированное исследование , российский медицинский центр, stable ischemic heart disease , randomized study , Russian medical center

1. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfield J.W. et al. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness criteria for coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 2009;53(6):530-553. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.005

2. Hlatky M.A., Boothroyd D.B., Bravata D.M. et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190-1197. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60552-3

3. Kappetein A.P., Mohr F.W., Feldman T.E. et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J 2011;17:2125-134. doi:10.1093/eurheartj/ehr213

4. Qadir I., Salick M. M., Perveen S., Sharif H. Mortality from isolated coronary bypass surgery: a comparison of the Society of Thoracic Surgeons and the EuroSCORE risk prediction algorithms. Interactive CardioVasc Thoracic Surg 2012;14:258-262. doi:10.1093/icvts/ivr072

5. Reynolds H.R., Picard M.H., Hochman J.S. Does ischemia burden in stable coronary artery disease effectively identify revascularization candidates? Ischemia burden in stable coronary artery disease does not effectively identify revascularization candi6. Hachamovitch R. Does Ischemia burden in stable coronary artery disease effectively identify revascularization candidates? Ischemia burden in stable coronary artery disease effectively identifies revascularization candidates. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e000352. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.113.000352

6. Hachamovitch R. Does Ischemia burden in stable coronary artery disease effectively identify revascularization candidates? Ischemia burden in stable coronary artery disease effectively identifies revascularization candidates. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e000352. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.113.000352

7. Stone G.W., Hochman J.S., Williams D.O. et al. Medical therapy with versus without revascularization in stable patients with moderate and severe ischemia. The case for community equipoise. J. Am Coll Cardiol 2016;67:81-99. doi:10.1016/ j.jacc.2015.09.056.

8. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K. et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N. Engl J. Med 2007;356: 1503-16. doi:10.1056/NEJMoa070829.

9. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J. Am Coll Cardiol 2010;56:177-184. doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.012

10. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation 2012;125:2873-2891. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097014

11. Мовсесянц М.Ю., Покатилов А.А., Прямиков А.Д. и др. Измерение фракционного резерва кровотока при поражении коронарных артерий. Сердце 2012;9(3):145-149

12. The BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl J. Med 2009;360:2503-2515. doi: 10.1056/NEJMoa0805796.

13. Hueb W., Lopes N., Gersh B.J. et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010;122:949-957. doi :10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911669

14. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд Й. от имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY Кардиология 2013; 8:28-33

15. Карпов Ю. А., Глезер М. Г., Васюк Ю. А. и др. Антиангинальная эффективность и переносимость ивабрадина в терапии пациентов со стабильной стенокардией: результаты исследования КОНТРОЛЬ-2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;10(8):83-89

16. Tendera M., Chassany O., Ferrari R. et al.; SIGNIFY Investigators. Quality of Life With Ivabradine in Patients With Angina Pectoris: Ue Study Assessing the Morbidity-Mortality Benefits of the If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease Quality of Life Substudy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9(1):31-8. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002091

17. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T.; ASSOCIATE Investigators. Effects of ivabradine in patients with stable angina receiving ß-blockers according to baseline heart rate: an analysis of the ASSOCIATE study. Int J. Cardiol 2013;168(2):789-794. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.011

18. Mangiacapra F., Colaiori I., Ricottini E. et al. Heart Rate reduction by IVabradine for improvement of ENDothELial function in patients with coronary artery disease: the RIVENDEL study. Clin Res Cardiol 2017;106:69. doi:10.1007/s00392-016-1024-7

19. Gloekler S., Traupe T., Stoller M. et al. The effect of heart rate reduction by ivabradine on collateral function in patients with chronic stable coronary artery disease. Heart 2014;100(2):160-166. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304880

20. Kroenke K., Strine T.W., Spitzer R.L. et al. The PHQ-8 as a measure of current depression in the general population. J. Affect Disord 2009;114(1-3):163-173. doi: 10.1016/j.jad.2008.06.026.

21. Sicari R., Nihoyannopoulos С., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J. Echocardiography 2008;9:415-437. doi:10.1093/ejechocard/jen175

22. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J. Am Coll Cardiol 2012;60(24):1-121.