Ведение больных с изолированным аортальным стенозом с учетом факторов отрицательного прогноза

Актуальность. Аортальный стеноз (АС) - наиболее распространенный клапанный порок в развитых странах и распространенность его повышается с возрастом населения. Самой частой причиной изолированного АС у взрослых является кальцификация нормального трехстворчатого или врожденного двухстворчатого аортального клапана (АК). Единственным эффективным методом лечения АС является протезирование аортального клапана (ПАК). К основным факторам отрицательного прогноза кардиохирургических операций относят низкую фракцию изгнания (ФИ) ЛЖ, возраст старше 70 лет, женский пол, такие коморбидные состояния, как почечная дисфункция, хроническая обструктивная болезнь легких и неврологические расстройства. Цель. Изучение факторов отрицательного прогноза, влияющих на исходы лечения больных АС, определение возможности ведения пациентов с АС с учетом этих факторов. Материалы и методы. Ретроспективно изучены 120 историй болезни пациентов, подвергшихся ПАК по поводу изолированного АС (76 женщин, 44 мужчины, возраст - от 45 до 81 года), и обследованы в отдаленном периоде после ПАК 50 больных (26 женщин в возрасте 67,5 (65,0-72,0) лет на момент операции и 24 мужчины в возрасте 63,0 (57,0-68,0) лет на момент операции) и 84 неоперированных пациента (51 женщина и 33 мужчины). Результаты. Показано, что периоперационная смертность составила 8,76%, это 11 из 120 пациентов - 3 мужчины (6,8% от прооперированных мужчин) и 8 женщин (10,5% от всех прооперированных женщин). Возраст умерших больных был 70 лет и старше, в то время как периоперационная смертность пациентов менее 70 лет равнялась нулю (Pχ² = 0,004). Несмотря на относительно высокий периоперационный риск, отдаленная выживаемость больных 70 лет и старше, перенесших ПАК, намного и статистически значимо выше, чем не оперированных пациентов с АС. Показано, что у умерших пожилых больных в периоперационном периоде ПАК был более длительный анамнез порока, что часть больных, не перенесших ПАК, могла быть прооперирована до 70-летнего возраста. Предложено неоперированных больных с АС с маленькой полостью ЛЖ, большой гипертрофией ЛЖ и ФИ ЛЖ >70% выделить в отдельную группу риска с особой стратегией кардиохирургического лечения.

изолированный аортальный стеноз, фракция изгнания, диастолическая дисфункция, протезирование аортального клапана, Isolated aortic stenosis, ejection fraction, diastolic dysfunction, aortic valve replacement

1. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM et al. Aortic Stenosis in the Elderly. J ournal of the American College of Cardiology. 2013;62(11):1002-12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.015.

2. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):685-94. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(05)70267-X.

3. Wallby L, Steffensen T, Jonasson L, Broqvist M. Inflammatory Characteristics of Stenotic Aortic Valves: A Comparison between Rheumatic and Nonrheumatic Aortic Stenosis. Cardiology Research and Practice. 2013;2013:1-7. https://doi.org/10.1155/2013/895215.

4. Bhattacharyya S, Hayward C, Pepper J, Senior R. Risk stratification in asymptomatic severe aortic stenosis: a critical appraisal. European Heart Journal. 2012;33(19):2377-87. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehs190.

5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(22):e57-185. https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2014.02.536.

6. Караськов А. М., Железнев С. И., Тураев Ф. Ф. Протезирование аортального клапана: прогноз результатов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010;(1):21-5

7. Goetzenich A, Deppe I, Schnöring H, Gafencu GL, Gafencu D-A, Yildirim H et al. EuroScore 2 for identification of patients for transapical aortic valve replacement - a single center retrospective in 206 patients. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2012;7(1):1-7. https://doi.org/10.1186/1749-8090-7-89.

8. Semenovsky ML, Akopov GA, Aniskevich GV, Mekhtiev EK, Tarabarko NN, Belokurov DA. Summary of long term experience in acquired heart diseases surgery. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2014;0(3):39. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2014-3-39-44.

9. Трубин В., Николаева Н., Палеева М., Гавдифаттова С. Пожилое население России: проблемы и перспективы. Демография пожилого населения. В: Социальный бюллетень Аналитический центр при правительстве Российской федерации [Интернет]. 2016. с. 5-10

10. Gaudino M. Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does left ventricular mass regression have a clinical correlate? European Heart Journal. 2004;26(1):51-7. https://doi.org/10.1093/eur-heartj/ehi012.

11. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, Dokainish H, Edvardsen T et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.011.

12. Thourani VH, Myung R, Kilgo P, Thompson K, Puskas JD, Lattouf OM et al. Long-Term Outcomes After Isolated Aortic Valve Replacement in Octogenarians: A Modern Perspective. The Annals of Thoracic Surgery. 2008;86(5):1458-65. https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2008.06.036.

13. Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. BMJ. 2008;336(7643):550-5. https://doi.org/10.1136/bmj.39478.498819.AD.

14. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR et al. EuroSCORE II. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012;41(4):734-45. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs043.

15. Шматов Д. В., Железнев С. И., Астапов Д. А., Назаров В. М., Кливер Е. Э., Клинкова А. С. и др. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка. Патология Кровообращения И Кардиохирургия. 2010;(4):17-22