Особенности течения постперикардиотомического синдрома при различных способах оперативного лечения и послеоперационной антитромботической терапии

Цель    Сравнить особенности течения и эффективность лечения постперикардиотомического синдрома (ПТС) нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) у больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ), получавших антиагреганты, и у пациентов после оперативной коррекции клапанной патологии (ККП), которые принимали антикоагулянт варфарин для профилактики тромботических осложнений.
Материал и методы    В исследовании участвовали 89 больных, из которых 53 пациента перенесли КШ, 36 больных – ККП. Через 15 [13; 15] дней после операции исследовали выраженность воспалительной реакции, состояние коагуляционного гемостаза, гематокрита. Через 5 дней от первого анализа повторяли исследование общего анализа крови, уровня С-реактивного белка. При эхокардиографическом исследовании определяли наличие и объем выпота в плевральных полостях. Пациенты для профилактики тромботических осложнений получали антиагреганты после КШ, варфарин после ККП. У 35 (66 %) пациентов после КШ и 18 (50 %) больных после ККП был выявлен ПТС. Всем больным с ПТС назначалась терапия ибупрофеном в дозе 600 мг 2 раза в сутки. При отсутствии положительной динамики показателей воспаления на фоне приема НПВП ибупрофен заменяли на преднизолон в дозе 0,5 мг / кг массы тела с последующим лабораторным и инструментальным контролем.
Результаты    У больных после ККП на фоне приема варфарина наблюдались большие значения международного нормализированного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), меньшие показатели протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена (p<0,0001 во всех случаях), гемоглобина (p=0,0016) и гематокрита (p=0,0032), чем у пациентов, перенесших операцию КШ, принимавших антиагреганты. У 21 (40 %) больного с ПТС потребовалась смена противовоспалительной терапии с ибупрофена на преднизолон. У этих пациентов наблюдалась гипокоагуляция, проявлявшаяся снижением ПТИ (p=0,0023) и фибриногена (p=0,0209), повышением МНО (p=0,0291) и АЧТВ (p=0,0416), чаще встречался перикардиальный выпот (p=0,0080). Недостаточная эффективность НПВП, требующая назначения преднизолона, чаще встречалась у больных после ККП (61 % против 29 %, р=0,037).
Заключение    Гипокоагуляция, возникающая у больных после ККП вследствие назначения антикоагулянта варфарина, сопровождается более тяжелым течением ПТС и меньшей эффективностью его лечения НПВП, чем у пациентов после КШ. Это приводит к более частой замене НПВП на глюкокортикостероиды при лечении больных, перенесших операцию ККП.

1. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y. Postpericardiotomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria. Journal of Cardiovascular Medicine. 2013;14(5):351–3. DOI: 10.2459/JCM.0b013e328353807d

2. van Osch D, Dieleman JM, Bunge JJ, van Dijk D, Doevendans PA, Suyker WJ et al. Risk factors and prognosis of postpericardiotomy syndrome in patients undergoing valve surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;153(4):878-885.e1. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.10.075

3. Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S et al. Contemporary Features, Risk Factors, and Prognosis of the Post-Pericardiotomy Syndrome. The American Journal of Cardiology. 2011;108(8):1183–7. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.06.025

4. Lehto J, Kiviniemi T, Gunn J, Airaksinen J, Rautava P, Kytö V. Occurrence of Postpericardiotomy Syndrome: Association With Operation Type and Postoperative Mortality After Open‐Heart Operations. Journal of the American Heart Association. 2018;7(22):e010269. DOI: 10.1161/JAHA.118.010269

5. Boyle EM, Gillinov AM, Cohn WE, Ley SJ, Fischlein T, Perrault LP. Retained Blood Syndrome after Cardiac Surgery: A New Look at an Old Problem. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery. 2015;10(5):296–303. DOI: 10.1097/imi.0000000000000200

6. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R., Collet J., Costa F., Jeppsson A. и др. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца, обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):113–63. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-8-113-163

7. Baumgartner H., Falk V., Bax J., De Bonis M., Hamm C., Holm P.J. и др. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца. Российский кардиологический журнал. 2018;23(7):103-55. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-7-103-155

8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Посткардиотомический синдром. Клинические рекомендации. I97.0. 2020. Доступно на: https://racvs.ru/clinic/files/2020/postcardiotomy_syndrome.pdf

9. Adler Y., Charron P., Imazio M., Badano L., Barón-Esquivias G., Bogaert J. и др. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда 2015. Российский кардиологический журнал. 2016;21(5):117-62. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-5-117-162

10. Lehto J, Gunn J, Björn R, Malmberg M, Airaksinen KEJ, Kytö V et al. Adverse events and survival with postpericardiotomy syndrome after surgical aortic valve replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020;160(6):1446–56. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.12.114

11. Lehto J, Gunn J, Karjalainen P, Airaksinen J, Kiviniemi T. Incidence and risk factors of postpericardiotomy syndrome requiring medical attention: The Finland postpericardiotomy syndrome study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015;149(5):1324–9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.01.031

12. Van Osch D, Nathoe HM, Jacob KA, Doevendans PA, van Dijk D, Suyker WJ et al. Determinants of the postpericardiotomy syndrome: a systematic review. European Journal of Clinical Investigation. 2017;47(6):456–67. DOI: 10.1111/eci.12764

13. Köhler I, Saraiva PJ, Wender OB, Zago AJ. Behavior of inflammatory markers of myocardial injury in cardiac surgery: laboratory correlation with the clinical picture of postpericardiotomy syndrome. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2003;81(3):285–90. DOI: 10.1590/S0066-782X2003001100008

14. Nishimura M, Goda N, Hatazawa K, Sakaguchi K. Delayed diagnosis of postcardiac injury syndrome. BMJ Case Reports. 2019;12(2):e228877. DOI: 10.1136/bcr-2018-228877

15. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L. и др. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016). Российский кардиологический журнал. 2017;22(6):7-85. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-6-7-85

16. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS. Российский кардиологический журнал. 2017;22(7):7-86. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86

17. Накацева Е.В., Моисеева О.М., Титаренко О.Т., Андросова М.В., Никулина В.П. Постперикардиотомный синдром после операции на открытом сердце: современные методы диагностики. Артериальная гипертензия. 2008;14(S1-2):23-8

18. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. New England Journal of Medicine. 2013;369(13):1206–14. DOI: 10.1056/NEJMoa1300615